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浅谈TAPP手术技巧

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作者:医院外一团队

经腹腹膜前修补术简称TAPP手术,手术过程是打开腹膜,把突出腹膜的疝囊拉回腹腔,补片覆盖耻骨肌孔,然后关闭腹膜的过程。第一步:打脐周打一个观察孔,12mm戳卡置入,在平脐水平腹直肌外侧缘各打一个5mm操作孔。注意避开腹壁下血管,曾出现损伤腹壁下血管的情况,处理方法:缝扎。此图是TAPP手术的解剖学基础,打开腹膜,直疝三角,斜疝内环口,股疝的腹腔内开口映入眼帘,同时危险三角,疼痛三角的显示让我们在术中知道哪是禁区。第二步:打开腹膜进入腹腔后,首先要辨认5条皱襞和2个陷窝:位于中央的是脐中皱襞,这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞,脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞,其后方是腹壁下动静脉。在疝囊内口上方1-1.5cm左右切开腹膜,切开一弧形口子,好比“画眉毛”。注意:向外侧至髂前上棘,向内侧不要超过脐内侧皱襞,这一过程中会跨过腹壁下动脉,勿损伤,经验钳夹提拉腹膜,让进气体,相对安全。第三步:腹膜前间隙的解剖和分离这里主要提到两个间隙:耻骨后膀胱间隙(Retzius间隙)和髂窝间隙(Bogros间隙)Retzus间隙的前界:耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜;后界(下方):为膀胱(在男性还有前列腺),两侧界:为腹壁下血管,向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。该图为开放的Retzus间隙的的图像腹股沟区后间隙,又称Bogros间隙(英文,Bogros`space)又称为腹股沟区后间隙(Theretroinguinalspace)这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。其前方是腹横筋膜,后方是腹膜,外侧为髂筋膜。耻骨后膀胱间隙(Retzius间隙)在人体有一个,而Bogros间隙有两个,而TAPP手术主要在这两个间隙操作。这里不得不提的是死亡冠血管。死亡冠在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域,有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过,这是一支异常的闭孔动脉,上方与腹壁下动脉相连,下方与闭孔动脉相连,一旦损伤,会引起相当麻烦的出血。曾经有死亡的报道,称为死亡冠(CoronaMortis)或死亡环。第四步:分离疝囊所谓分离疝囊,最难步骤之一!从精索上游离疝囊至腹腔,如巨大疝囊可横断,止血要彻底,由于没有超声刀,止血是关键,不然术后阴囊血肿。保护好输精管,女性病人保护好子宫悬韧带。此点也是手术难点,两只手配合很重要,左手“拉”,右手“走”第五步:精索去腹膜化和追平腹膜返折线主要是为了创造空间来放置补片,空间的范围如下:上方:内环口上方2-3公分下方:内环口下方6-7公分内侧:超过耻骨联合2-3公分第六步:放置补片覆盖整个耻骨肌孔。避免不管是斜疝、直疝还是股疝的复发。补片种类很多,有贵的,也有便宜的,个人感觉,应个人喜好,差别不太多。格都是10*15cm大小。一种是使用医用胶固定补片。一种是使用自粘补片。要点:补片要够大,要铺平。第七部:缝合关闭腹膜,再次检查也是手术难点,不缝合好腹膜,可能导致补片移位疝的复发,还有腹腔黏连,严重肠梗阻形成。腹腔检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。缝合技巧:这个缝合属于在天花板上缝合,和传统的缝合不太一样。常用“雪橇”针缝合,可以将气腹压力下调9mmHg.右手持针不动—左手将腹膜向针尖处按下—两个手的“转针”技术—缝线拉紧的方向(侧面,不是向“怀中”回拉)可以缝合5-10针然后拉紧,具体针数根据患者腹膜坚韧程度和针间距,但是有一点要注意:保证缝合完成不能看到腹膜下组织。

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