复杂病例开腹前列腺摘除术后腹股沟疝

导语

有腹部手术史、传统疝修补复发疝是常见的复杂疝，对于曾经行开服前列腺摘除患者出现了疝，情况就比较复杂了，表现在：

1.是否有腹腔黏连，腹腔黏连容易出现肠管损伤；

2.解剖层次难辨，尤其位于腹膜外的前列腺手术（现在多采用膀胱镜电切），造成腹膜前间隙（耻骨后间隙和腹股沟间隙）难解剖，分离和处理疝囊，显露生殖血管、输精管困难；

3.疝内容物多样：可能出现膀胱滑疝、马鞍疝（直疝和斜疝）并存、以及盲肠滑疝等；

4.前期前列腺疾病，造成腹壁薄弱。

本人遇到1例这种情况，手术设计与技术技巧供专业交流之用。

简单介绍

患者为60岁男性，右侧腹股沟疝，约5cm大小。腹部正中为陈旧性手术瘢痕，右侧为引流管口瘢痕。

如何进行手术，逐步克服可能遇到的难关，手术设计及技巧如下。

首个观察孔选择

根据多年的腹腔镜经验和循证医学数据，表明切口周围5cm是相对安全区。故选点于肚脐上方作为首个观察孔。

穿刺技巧

常用的办法有：

1.水柱测压穿刺法此法需要有丰富经验的腹腔镜医师穿刺，在穿刺针突破腹直肌前鞘、后鞘时有明显突破感，穿透腹膜时突破感较小。穿刺针穿透腹膜时有弹性感，试探弹性，达到限度后即可突破，突破后水柱流入腹腔，如果不能流入，说明下有黏连。

此时注水并抽液，如有胆汁色，说明进入肠管，如果抽出为淡血性，说明在黏连组织内。

如果进入肠管，立即退针，在10cm左右直视下穿刺，并检查穿刺肠管损伤处，不可遗漏。

2.直视穿刺法安全可靠，但一定要逐层解剖，尤其打开腹膜后。

该患者采用了直视法，暴露腹直肌后鞘打开腹膜，观察无黏连。

置入观察孔后观察

可以看到内侧襞、外侧襞、脐尿管结构消失，与膀胱紧紧粘于腹壁。腹膜疝环可见，比较紧密。

连腹壁下动脉都不能辨认。

手术设计与技巧

1.为了保留足够腹膜，采用上缘分离；

2.疝囊劈开法以弥补腹膜缺损；

3.腹膜外分离、放置补片；

4.左手连续缝合。

分离过程中发现腹膜腹壁化，辨别精索、输精管、仔细充分游离腹膜层，放置补片。

左手连续缝合后图片

总结

本人曾多次参见疝与腹壁外科会议，手术表演没遇到这么复杂的，也检索不到这种复杂疝的个案报道。

该手术的难度在于首个观察孔的选择，决定着微创手术的成败。

虽然说学历不代表能力，但是在攻读所背的解剖、生理、病理以及科研思维方法，在手术设计和遇到困难时，往往会思路开阔，困难迎刃而解。

感谢王志青博士一起攻克难关。

申明

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