第一章急性缺血性脑卒中影像检查
第一节CT检查
一、常规检查方法和适用人群1.CT平扫（noncontrastCT,NCCT）：发病4.5小时之内可以完成静脉溶栓治疗的患者；选择常规治疗的患者。
.一站式CT检查：包括CT平扫+CT灌注成像（CTperfusion,CTP）+CT血管成像(CTangiography,CTA）。适用于：延长血管再通治疗时间窗的患者。
二、影像学观察重点和术语规范1、缺血性核心（Ischemiccore）：指发生不可逆性损伤、即使立即再灌注也将进展为脑梗死的缺血脑组织。
、缺血半暗带（Penumbra）：指功能性损伤的缺血脑组织，早期再灌注后可能恢复正常，但如果没有早期再灌注则高度可能进展为不可逆的脑损伤(梗死）。缺血半暗带不包括良性灌注不足。
、良性灌注不足（Benignoligemia）：指轻度低灌注的脑组织，即使不发生再灌注也不可能进展为梗死的脑组织。
4、恶性水肿（Malignantedema）：指快速进展的水肿，伴占位效应、中线移位以及脑疝（导致中脑和脑干受压）。
5、血管再通（Revascularization）：包括三个独立的概念①动脉开放（recanalization）；②再灌注（reperfusion），顺行的微血管灌注；③侧枝循环成形（collateralization），通过软膜动脉或其他吻合动脉通道到达闭塞血管的供血区域的微血管灌注。
注：CT和MR检查对缺血核心和缺血半暗带的定义具有概率性，因此应注明检查方法、参数和使用阈值。
三、CT平扫（noncontrastCT,NCCT）1、禁忌症：无明确禁忌症。
、检查目的：排除脑内出血以及其它病变。
、常规检查流程：以听－眶上线之间的连线为基准平面扫描，避免晶状体直接照射。从后颅窝底部向上扫描，直至脑突面最高点。层厚：至少为8－10mm层厚，连续扫描；幕下结构建议采用－5mm层厚连续扫描。
4、图像解读：
（1）读片技巧临床怀疑前循环梗死时，CT平扫重点观察两个层面：基底节层面和侧脑室体部层面。观察的顺序是：先看双侧基底节区，再看周围的脑沟脑回。读片的窗宽/窗位采用标准窗（80Hu/0Hu）和非标准窄窗
（8Hu/Hu）两种。
（）典型征象
岛带征：导带区（包括岛叶、最外囊和屏状核）灰白质界面消失、模糊，岛叶皮层密度与外囊一致。
大脑皮层脑沟（包括侧裂）消失或变窄。注：大范围脑沟变浅而无密度减低不是溶栓治疗禁忌症。
Willis环血管表现为节段性高密度影。正常大脑中动脉（MCA）的CT值大概为40Hu，当MCA出现条形高密度影（80Hu左右）称为“高密度大脑中动脉征”（HyperdenseMCAsign）；大脑中动脉侧裂段远端分支（M或M）出现点状高密度影则称为“大脑中动脉点征”（MCA-dotsign）。高密度血管影与健侧正常血管影CT值之比1.高度提示血栓形成。血栓形成造成的血管高密度影需与血管壁钙化或高血球容积血症所致的高密度影相鉴别。
（）NCCT提示溶栓预后较差的表现：异常低密度区大于MCA分布区1/；ASPCTS评分7。大范围脑沟变浅而无密度减低不是溶栓治疗禁忌症。
（4）NCCT提示预后较差的表现：MCA条形高密度影；早期异常低密度区大于MCA分布区50%；ASPCTS评分7。
（5）病例读片
图1患者7岁，女性，右侧肢体无力，接受CT检查时发病5小时。基线图像为a-e，f为天后复查图像。临床怀疑前循环梗死，重点观察基底节层面（a,b）和侧脑室体部层面（d,e）。标准窗（a,d）显示左侧岛叶密度减低，与外囊分界不清，提示出现“岛带征”；左侧颞顶枕部皮层明显肿胀，脑沟消失，皮层下的灰白质交界区显示不清；上述征象在窄窗上（b,e）显示更为明显。
左侧大脑中动脉水平段密度增高（箭头所示），提示血栓形成，大脑中动脉致密征阳性（c）。
天后CT平扫见上述区域大面积梗死灶（f）。
提示：本例患者左枕叶（大脑后动脉分布区）和左颞顶（大脑中动脉分布区）同时受累，提示左侧大脑后动脉起自同侧颈内动脉，血管闭塞发生在颈内动脉发出大脑后动脉之前。
四、一站式CT检查1、禁忌症：有碘制剂过敏史；严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者。
、检查目的：排除脑内出血以及其它病变；判断是否有新鲜梗死灶、部位、面积；判断责任血管闭塞和狭窄情况；判断缺血半暗带。
、CT平扫检查流程同上。
4、CTP检查流程及图像处理：
（1）层面选择：根据所使用多层螺旋CT的实际情况，选择1－4层进行CTP扫描。根据平扫CT结果，在可疑病变区域选择感兴趣层面进行扫描。为了保证质量，幕上病变尽可能选择基底节层面和侧脑室体部层面进行CTP扫描。采用容积穿梭扫描技术和0排CT可以完成全脑灌注扫描。
（）对比剂：采用非离子型等渗碘对比剂，碘浓度为00mgI/dL，用量50ml。
（）高压注射器设置：流率设置为5-8ml/秒，注射总时间为5－6秒。
（4）静脉穿刺针：建议至少采用0GA×1.16in（1.1×0mm）或GA×1.0in(0.9×5mm)规格的密闭式静脉留置针，自右侧肘正中静脉穿刺。
（5）扫描：启动高压注射器注入对比剂的同时进行CTP扫描。
（6）图像处理：
CTP：参照时间-密度曲线，分别得到CT灌注原始数据的动脉期图像（ACTP-SI）和静脉期图像（VCTP-SI）；使用图像后处理软件得到脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）四个参数图，临床意义见表1。
ACTP-SI和VCTP-SI图像观察层面的选择：ACTP-SI选择在时间-密度曲线上，动脉达峰值时对应时间点的图像，VCTP-SI选择在时间-密度曲线上，静脉达峰值时对应时间点的图像（图）；
图a为CTP时间-密度曲线，b，c为CTP不同时间点的原始数据图像。
时间-密度曲线，横轴为时间（s），纵轴为CT值（Hu）。左侧红色曲线代表选定动脉（一般选择没有病变非责任血管）的时间-密度曲线，曲线中A点（峰值）对应的时间点得到ACTP-SI图（b）。
右侧蓝色曲线代表选定静脉窦（一般选择上矢状窦）的时间-密度曲线，曲线中V点（峰值）对应的时间点得到VCTP-SI图（c）。
提示：本例患者ACTP-SI(b）异常区域包括左侧基底节区、左侧岛叶和左侧颞叶，VCTP-SI（c）显示的异常区域为左侧基底节区和左侧室旁白质（空心箭头所示），ACTP-SI异常区域大于VCTP-SI，二者不匹配。
5、CTA检查流程及图像处理：
（1）扫描范围：全脑。
（）对比剂：采用非离子型等渗碘对比剂，碘浓度为00mgI/～dL，用量90ml。
（）高压注射器设置：流率设置为4ml/秒注入0ml，然后以ml/秒注入60ml。
（4）扫描：启动高压注射器的同时启动CTA扫描程序，在bolustracking软件的监测下完成CTA扫描。
（5）图像处理：目的：显示ICA颅内段、MCA、ACA、基底动脉和PCA血管狭窄或闭塞状况。图像处理基本要求：①在急诊状态下，至少提供一个最大密度投影重建（MIP）的CTA参数图像。MIP图的优点为图象处理速度快，血管狭窄或闭塞的显示受人为因素影响最少。②血管三维容积成像（VR）和三维MIP图像。③重视观察CT血管成像的原始数据，尤其是双侧颈内动脉。
CTA原始图像：将CTA原始图像重建为10-1mm/层（与CTP扫描选择层面层厚一致），用于观察新鲜梗死区。
注：非躁动患者、难于判断前后循环病变患者可以采取容积穿梭扫描技术一次性完成CTP和CTA成像。
6、图像解读
（1）缺血核心（Ischemiccore）：以下四种判别方法均可用于判别，①NCCA显示低密度区域；②CTP静脉期原始图像显示低密度区域；③CBV参数图明显低CBV区域；④CTA原始图像显示低密度区域。
（）缺血半暗带（Penumbra）：尽管从实际定义讲缺血半暗带区域不包括良性灌注不足，但目前的影像学检查方法难于区分两者。所以目前仍沿用传统的不匹配模型判断缺血半暗带，导致其被高估。
传统经典不匹配模型包括：①CBF-CBV；②MTT-CTA原始图像；③MTT-CTP静脉期原始图像；④CTP动脉期原始图像-CTP静脉期原始图像（适用于检查过程中躁动患者）。ASPECTS（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）评分法：将正常大脑中动脉供血区的脑组织为10分，每增加一个异常区域则减一分。
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