股骨头坏死咨询电话
李某，男，35岁。年8月16日初诊。2年前在工地劳动时挫伤腰部，引起腰腿麻痛。
刻诊：瘦长身躯，痛苦面容，腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛，难以转侧，憎寒烦热，口苦咽干，恶心干呕，小便短涩不畅。舌淡红，苔厚黄腻水滑，脉沉弦。
检查：腰部发现脊柱向左侧弯，Ｌ5棘突向右偏歪，Ｌ4～5、Ｓ1棘突周围压痛，左骶髋关节压痛并触及索状物，左腿抬高试验强阳性；Ｘ线摄片显示，Ｌ5～Ｓ1间隙变窄，已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。
此为风寒湿驻留太阳，由表及里，伤及少阳，致两经合病，法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿，予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味：
柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10ｇ，甘草5ｇ，生姜5片，大枣5枚。5剂。
并针刺左侧环跳一穴。3剂后，诸症始缓，5剂药尽，腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的，守方继进5剂，并给予针刺、按摩。3诊后，诸症均缓，加细辛3ｇ，以加强散寒温经之效。数法并用，诸症渐失，1个月后恢复如初。年偶然相遇，见其身体健康，行动自如。
按：笔者治疗腰突症常用柴胡剂，其心得是：
少阳为枢，既是防止“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之屏障；又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外，还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方，但也应用于治疗“三阳合病”。
本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发热微恶寒，肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里，“腰冷而痛”，为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉，颇合《金匮》“肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律，方证相合而殊见效机。
用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证，曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科，就世代相传这一治法。但石氏家法仅仅从“治血必治气，治气必疏肝”的理论出发，使后学者难以把握，故未能引起人们的广泛注意。股骨头坏死咨询电话
姜某，女，25岁，年3月20日初诊。6年前发现腰腿酸痛麻木，经Ｘ线摄片、ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊为“腰椎间盘突出症”，近2月病情加重。
刻诊：腰髋松弛无力而酸痛，腰骶部肌肉悸动不安，Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周围压痛。形体消瘦，面色苍白，目光炯炯有神，头疼，烦热，汗多，口渴，容易感冒。晨起睑肿，面浮，小便不利，夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块，经来潮第一天少腹疼痛，白带清稀量多。舌淡白，苔白厚水滑，脉沉弦滑。
腹诊：腹肌扁平拘紧，左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛，脐周悸动按之应手，心下有振水音。
此案为太阴痹病、阳气被郁，脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之：
黄芪30ｇ，桂枝、白芍药、白术各15ｇ，茯苓、泽泻、猪苓各10ｇ，大枣3枚，生姜10片。5剂。
服药后，感到全身温煦舒爽，小便清长，浮肿减，腰腿痛稍有减轻。方已中的，守方不变，又5剂。在腰骶部辅以按摩，并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗30多天，沉疴终于向愈。但腹诊时，仍存在腹肌拘紧，左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴，并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药，临床症状消失，月经周期、颜色正常。随访1年，能胜任繁重劳动。
按：“观其脉症，知犯何逆，随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证；“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。
本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾，后者是强调疾病的特殊矛盾，两者紧密结合，理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面，笔者有两点心得：
①药辨证须习熟仲景原文，逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮》“腰髋弛痛，如有物在皮中状。”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识，故应用了桂枝加黄芪汤。
②患者体质的个体性，往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。
如本案中的患者，具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”的特征是：形体消瘦清癯，肤色苍白、目光有神，多汗，容易感冒；其“黄芪证”所出现的症状是：汗出多而浮肿，身体困重)。因为体质用药是相对固定的，如该案为了针对其“桂枝体质”用药，从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸，始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象，故症去药减。
麻黄附子甘草汤、附子汤合方证
钱某，女，30岁，年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤，腰骶疼痛延及两腿，近年来日渐加重。经医院ＣＴ、Ｘ线摄片检查，确诊为“腰椎间盘突出”、“隐窝狭窄”。
刻诊：腰部强直拘痛难以活动，两腿外侧冷而麻痛；畏寒肢冷，以背部为甚；体型偏胖，精神委靡，痛苦面容，面色晦黄不泽；经常鼻塞，嗅觉迟钝；便溏而细，小便不利，而夜尿频多。舌质胖大暗淡，苔厚白水滑；脉弦细而虚迟。
腹诊：腹肌松软，按之无力；但脐周围肌肉拘挛，按之痛而彻背。
此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏，风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿，予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方：
附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10ｇ，麻黄、甘草各5ｇ。5剂。
同时，用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节；并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。治疗后，诸症稍有改善。原方加细辛、当归，使药效深入营血，又5剂。并在肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后，神振肢温，浮肿减退，小便畅利，大便成形，腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2月而愈。随访半年，步履如常。
按：本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”、“附子脉”。(“麻黄体质”：体型偏胖，畏寒、面色晦黄不泽，浮肿倾向，肤燥无汗；“附子证”：面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症；“附子脉”：脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点，对照“脉细微，但欲寐”的少阴病两个提纲症，投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方，达到了温阳驱寒利湿除痹的目的。治愈此案，心得有二：
①学者大多认为，辨证用药都是严格地按照理法方药的程序进行的。但实际上还存在着另一种与其相反的，按药方法理的程序进行的辨证模式。本案的诊治，是以体质药证、方证辨证为基点，融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。
②麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的2首常用方剂，在此案中合剂使用。麻黄附子甘草汤能温阳解表“微发汗”，治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证；附子汤是“少阴固本御邪之剂”，主治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”而“口中和，其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用，对驱除少阴痹痛效果更佳。
正如柯琴所云：“此方(麻黄附子甘草汤)证与附子汤证皆是少阴表证，发热脉沉无里证者，从阳内注于经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛，从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子”。
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