我姓吴,于年6月29日体检时发现左卵巢囊肿3.3*3.4cm,子宫直肠窝内可见1.0cm液性暗区。近日来慈元中医就诊。末次月经为2月2日,经行4天,就诊当日月经刚好干净3天,汪春香医生嘱患者复查B超,以排除生理性囊肿以及生理性盆腔积液可能。B超报告提示:左卵巢囊肿1.4*1.9*2.0cm,子宫直肠窝可见0.8cm液性暗区。
1简要病史患者自诉平时月经量中等,色鲜红,血块不多,下腹稍胀痛,无乳房胀痛,精神可。白带正常,纳可(食欲正常),寐偶有欠安(睡眠不是很好),面黄斑多,二便调(大小便正常)。舌暗红苔薄,脉细涩。
2临床诊断诊断:西医:1、左卵巢囊肿;2、盆腔积液中医:1、癥瘕;2、带下病
3临床处方(1)中医囊肿化瘀方辨证加减。7剂;(2)丹鳖胶囊:5粒/次,3次/日,2盒;(3)中药外敷治疗,每日1次,1次半小时。
诊疗过程二诊
.2.15今晨下腹偶有隐痛,余无不适。纳可,寐安,二便调。舌暗红苔薄,脉细涩。(1)2.8日方辨证加减,加川楝子,延胡索等,7剂;(2)中药外敷治疗,每日1次,1次半小时。
复诊.2.25-3.8/2月25日复诊自诉大便偏干,经调整用药后,1周后复诊,大便偏干情况好转。无其他不适症状。
复诊.3.8-4.26/3月15日复诊,患者自诉睡眠不好,偶有左下腹疼痛。经用药调整后,睡眠好转。4月26日患者通过
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