1)院级：
a)决策层：医院质量与安全管理委员会（院长是第一责任人）和医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理类委员会、病案管理委员会、医疗技术管理委员会、医院感染管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、临床用血管理委员会、生物安全管理委员会、临床路径和单病种管理委员会、医学装备委员会、医德医风考评委员会、公共卫生工作管理委员会、生殖医学管理委员会。
b)控制层（管理层）：各职能管理部门。
2)科级：
a)执行层：各科室质量与安全管理小组（科室主任是第一责任人）。
b)各岗位工作人员。
1.2QC七种质控工具（全院）柏拉图、鱼骨图、散点图、控制图、直方图、分层法、检查表
1.3医疗安全（不良）事件定义、分级、报告与激励（全院）1)定义
a)医疗安全（不良）事件：是指在临医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
b)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
2)按照SH9分类法将不良事件分成四级
a)I级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
b)II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
c)III级事件（未造成后果事件）:虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
d)IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实,或其他潜在不良事件。
3)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数分为
a)一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
b)重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
c)特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
4)上报形式
a)口头上报：适用于不良事件当事人向科主任或护士长报告。
b)I、II级不良事件在处理的同时可直接电话上报相关职能部门和院领导，但事后需在规定时限完善补报资料。
c)内网上报：适用于科室上报职能部门时，在规定时限内通过OA系统不良事件模块上报。
5)上报时限
a)早发现早报告，III、IV级事件24小时以内上报。
b)强制性报告范围内的I、II级事件，在处理事件的同时先电话报告相关职能部门和院领导，6小时内补充正式报告。
6)接收报告部门
医疗安全（不良）事件统一报质控处，经质控处初审后转发相应职能部门处理。
7)不良事件处理
a)科室处理
在不良事件发生后的3-5个工作日内科主任或护士长组织召开不良事件讨论分析会。
b)职能部门处理
各职能部门设专人负责不良事件管理，在OA系统上及时接收、审核处理上报的不良事件，在《医院医疗安全（不良）事件报告表》（详见OA不良事件报告模板）上填写部门意见反馈科室，对接到I级和II级不良事件报告后应及时协助科室处理，维护正常工作程序。各职能部门需定期组织召开质量安全分析会，对发生的不良事件进行汇总、分析、总结形成不良事件报告向医疗质量与安全管理委员会呈报。
c)医疗质量与安全管理委员会处理
医疗质量与安全管理委员会原则上每半年组织召开一次医疗安全（不良）事件评审会，如遇重大、特大医疗质量安全事件临时组织召开评审会议，查找我院在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，形成书面评审意见，下达整改通知书及处理意见，保证医疗质量持续改进。
8)上报奖励机制
a)一是通报表扬。
b)二是对主动上报不良事件的非责任人，医院质量改进有促进作用者给予20元-元奖励。
1.4患者安全十大管理目标（全院）1)正确识别患者身份
2)强化手术安全核查
3)确保用药安全
4)医院相关性感染
5)落实临床“危急值”管理制度
6)加强医务人员有效沟通
7)防范与减少意外伤害
8)鼓励患者参与患者安全
9)主动报告患者安全事件
10)加强医学装备及信息系统安全管理
1.5各委员会工作职责（委员会成员）详见《医院制度汇编》
1.6各科室质控指标（科主任和质控员）详见各科室的《科室质量与安全管理记录本》
1.7院级质控指标（院领导）详见年度院级质控方案
1.年我院平均住院日及床位使用率的目标（全院）年我院平均住院日8.8天，床位使用率要求达到93-97%。
1.9临床路径管理指标入组率＞50%，完成率＞70%。
1.10纳入临床路径管理标准1)诊断明确
2)没有严重的合并症
3)预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目
1.11退出临床路径标准1)患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的
2)患者个人原因无法继续实施的
3)对入院第一诊断进行修正的
4)因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的
5)其他严重影响临床路径实施的
1.12我院住院患者抗生素使用率我院住院患者抗生素使用率60%；围手术期I类切口预防性抗生素使用率≤30%。
1.13我院医疗核心制度1)首诊负责制度
2)三级医师查房制度
3)会诊制度
4)分级护理制度
5)值班与交接班制度
6)疑难病例讨论制度
7)危重患者抢救制度
8)术前讨论制度
9)死亡病例讨论制度
10)查对制度
11)手术安全核查制度
12)手术分级管理制度
13)新技术、新项目准入制度
14)危急值报告制度
15)病历管理制度
16)抗菌药物分级管理制度
17)临床用血审核制度
18)信息安全管理制度
1.14会诊制度主要内容1)会诊种类：
a)普通会诊，包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、应邀外出会诊。
b)急会诊。
2)会诊发起：主管医师提出，上级医师签字同意。
3)会诊时限：普通会诊24小时（节假日48小时）内完成，急会诊10分钟内到达。
4)会诊资质：普通会诊主治医师以上，急会诊主治医师以上（工作时间）或值班医师（非工作时间），若值班医师为住院医师，需边会诊边向上级医师请示汇报，上级医师必须尽快赶到会诊科室参加会诊。
5)会诊要求：会诊时，主管医师应陪同，如主管医师不在，值班医师负责陪同，介绍患者病情、提供相关资料协助完成会诊。会诊后会诊医师要填写《会诊记录》，会诊记录须包含病情分析和诊疗意见。
1.15临床用血审核制度主要内容1)申请：输血申请单和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。
2)告知：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后入病历。无家属签字、无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或总值班同意备案并记入病历。
3)特殊申请：根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过毫升（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞计毫升），由具有中级及以上医师提出申请，科室主任核准签发后，填写《医院临床输血毫升以上审批表》（一式二份）报医务处或总值班批准，方可备血，审批后一份归入病历、一份留医务处存档。
4)与安全用血密切相关的几个制度：《用血申请分级管理制度》，《查对制度》，《输血不良反应报告和血袋回收登记制度》等。
1.16三级医师查房制度主要内容1)三级医师：主任医师(或副主任医师)，主治医师，住院医师。
2)查房频次：主任医师(副主任医师)每周至少1次；主治医师每天至少1次；住院医师对主管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3)新入院病人查房时限：普通患者，住院医师须即刻（特殊情况不超过2小时）完成查房，主治医师需在24小时（节假日48小时）内完成查房，主任医师(副主任医师)需在72小时内完成查房。节假日及双休日可由值班主治医师代主任医师(副主任医师)查房。急危重症、疑难患者入院后需立即查房，经住院医师提出，主任医师(副主任医师)或主治医师也应立即进行查房。
4)查房级别和参加人员：
a)主任医师（副主任医师）：主治医师、住院医师、实习进修医师、护士长和相关责任护士。
b)主治医师：由住院医师陪同。
5)查房内容：
a)主任医师（副主任医师）：负责指导主治医师或住院医师对患者疑难病情的诊疗工作，确定择期手术安排、疑难病历的诊断、重大治疗方案调整等。
b)主治医师：负责指导住院医师对重大治疗方案的拟定、疑难诊治等工作。
c)住院医师：①重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；②查看、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；③核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；④询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
1.17手术安全核查制度主要内容1)参加核查人员：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。
2)核查时间、主导人员：麻醉实施前由手术医师主导，手术开始前由麻醉医师主导，患者离开手术室前由巡回护士主导。
3)核查内容：按《手术安全核查表》内容逐项核查。包括患者身份、手术部位等。
4)手术科室、麻醉科和手术室的负责人是本科室执行手术安全核查制度的第一责任人。
1.18手术分级管理制度主要内容1)医院所有手术按难易程度划分不同级别，手术医师有不同级别的手术授权，可操作同级别和低级别手术，不得操作高级别手术，不得操作未经授权的跨专业手术。
2)手术级别分四级：一级手术、二级手术、三级手术、四级手术（包括特殊手术）。
a)一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
b)二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
c)三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
d)四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术、特殊手术。
3)特殊手术指涉及重大事件、医院声誉、社会反响强烈等的一类手术。凡符合以下特点的手术，为特殊手术。包括：手术可能导致毁容或致残；非计划再次手术；医院新开展手术；可能引起或已经引起医疗纠纷的手术；重要特殊人士手术，包括（国际友人、人大代表、市级以上领导人、知名人士等）。
4)手术级别授权：
a)授权依据：卫生技术资格年限、学历、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限、临床工作经验年限和医疗质量安全记录等6项指标，授予手术医师不同的手术级别。
b)授权权限：一、二级手术，由医务处按规定流程直接授权；三、四级手术，需通过医疗技术管理委员会批准，由医务处授权；所有授权需在医务处和临床科室同时备案。特殊情况，经本人和科室申请，医疗技术委员会批准，可直接授权。
c)医师权限对应：手术安全记录良好情况下，初级职称：一级；中级职称（或一级授权满3年）：二级；高级职称（或中级职称满5年）：三级；高级职称（且三级授权满3年）：四级。
d)降低手术授权或停权：出现Ⅱ级以上医疗事故；半年内出现2例非计划再次手术或2年内出现3例非计划再次手术。
5)授权流程：本人申请→科室考核评价→医务处审核（批准一、二级）→医院技术委员会（批准三、四级）
1.19首诊负责制主要内容1)定义：医院就诊的患者，接诊的第一位医师为首诊医师，所属科室为首诊科室。
2)首诊医师的责任：
a)诊疗：对患者的检查、诊断、抢救和治疗均应承担责任。
b)会诊：在做好本专业患者治疗的同时，对不属于本专业或疑难的疾病，应立即请示上级医师或请相关专业医师会诊，直至请会诊科室医师同意接收该患者为止，否则一直由首诊医师负责处理。
c)交班：首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班。
d)陪同或安排陪同：如接诊患者需住院、转诊、转院时，在排除途中无病情变化或生命危险之前，首诊医师需陪同前往，或指定医护人员护送，否则发生意外仍由首诊医师负责。
3)首诊医师的权利：经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。
1.20术前讨论制度主要内容1)讨论对象：本专业二级及以上手术、新开展的手术及《手术分级管理制度》中的特殊手术。急诊手术可行简单讨论，以术前小结替代术前讨论。
2)参与人员：主管医师提出，科室主任（副主任）主持，诊疗小组或全科医师参加；三级及以上手术，还应该有护士长、责任护士、麻醉医师等参加，特殊手术视情况可邀请相关科室医师或医务处领导、院领导参加。
3)讨论内容：明确手术指征和适应症、确定手术方案、评价手术禁忌症和手术安全性，探讨术中可能出现的困难、危险、意外及防范应对措施，对术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，最后由主持人总结并确定手术方案。
4)记录：按《河北省病历书写规范》（年版）要求记入病历。
1.21死亡病例讨论制度主要内容1)讨论时限：死亡后一周或尸检病理报告后一周内完成。特殊病例及时讨论。
2)参与人员：科主任主持，科室全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加，医院职能部门组织。
3)讨论内容：
a)报告：经治医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。
b)分析：对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析。
c)结论：经验教训和死亡原因。
d)记录：经治医师记录，将讨论记录在《死亡病例讨论记录本》上，并按《河北省病历书写规范》（年版）要求记入病历中。
1.22“危急值”报告制度主要内容1)定义：“危急值”，指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。此时如果临床医生能及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2)危急值报告流程：
a)医技科室出现“危急值”时，出具报告人员在确认检测仪器正常、质控合格、复查所测结果无误后，应立即报告住院科室或门诊开单医师，记录在《危急值报告登记本》上，记录内容包括：日期、患者姓名、患者所属科室、住院号、床号（门诊患者备注门诊就诊卡号）、检查部位（项目）、检查（检验）结果（危急值内容）、报告人姓名、报告时间（具体到分钟）、危急值接获人姓名。相关检验检查人员须知晓本科室“危急值”项目及界限值。出现“危急值”的标本、检查（检验）资料应妥善保存，以备复检。
b)临床科室接获“危急值”报告时，接获危急值人员应口头复述报告内容，核对无误后记录于《临床危急值报告登记本》上，并立即报告主管医师或值班医师。《临床危急值报告登记本》记录内容包括：日期、患者姓名、住院号、床号（门诊患者备注门诊就诊卡号）、检查（检验）项目及结果、报告人姓名、接获报告时间（具体到分钟）、接获人签字、处置时间、处置医师签字、处置结果。
c)门诊患者：
i.门诊工作时间，门诊患者检验检查结果出现“危急值”时，检验检查人员立即电话通知开单医师，核实相关信息并登记，责任医师立即通知患者及/或家属，根据病情进行处置，导医优先安排患者就诊。若无法联系患者或家属时，开单医师可通知门诊部主任，由门诊部协助联系患者或家属，告知立即到诊室就诊。
ii.非门诊工作时间，门诊患者检验检查结果出现“危急值”时，检验检查人员立即电话通知开单医师所在科室，由值班医师负责按门诊危急值处置流程处置。无住院病房的科室出现“危急值”时检验检查人员立即报告急诊科并协助急诊科联系患者进行处置。
1.23危重患者抢救制度主要内容1)危重症定义：指病（伤）不仅严重，而且在短时间内可能发生生命危险的病症。
2)抢救人员：
a)主持抢救：主治医师以上。如值班医师或首诊医师为住院医师时，需边抢救边请示上级医师到场主持抢救。
b)应邀人员：按院内急会诊要求。
c)院内异地或门诊就诊患者：按首诊医师负责制明确责任医师，无首诊医师，离现场最近的科室和医务人员为责任人。
3)抢救实施：
a)清理现场：除必要的医务人员和实习、进修人员外，其他人员都应离场。
b)下达医嘱：可下达口头医嘱，护士必须复述一遍后再执行；所下医嘱护士需按时准确记录，待抢救完毕后，需在2小时内补下书面医嘱。
c)及时告知：定时或不定时向患者家属通报患者病情和抢救进展，对重大治疗的实施、有创操作和抢救失败放弃抢救等，要向患者家属说明、沟通，并征得家属同意，除紧急情况外，都需有书面告知并签字。
d)报告：遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告。凡涉及法律、纠纷的患者，在积极救治的同时应向突发重大公共卫生事件应急领导小组负责人报告。
e)记录：抢救过程应由责任医师在抢救结束后6小时内，详实、准确记录于病程记录中，参加主持抢救的上级医师需审核冠签确认，抢救过程由主管医师记录在科室《抢救登记本》上。
1.24新技术、新项目准入管理制度主要内容1)定义和分类：
a)定义：医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。
b)分类：新技术分4类。
i.非限制临床应用类医疗技术：安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
ii.限制临床应用类医疗技术：安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术；存在重大伦理风险或使用稀缺资源，需要严格管理的医疗技术。即《河北省限制临床应用的医疗技术（版）》目录内所列技术。
iii.临床研究类医疗技术：未在《河北省限制临床应用的医疗技术（版）》目录内的，原卫生部《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》中的在列医疗技术，以及开展医疗新技术临床研究。
iv.禁止临床应用类医疗技术：安全性、有效性存在重大问题的医疗技术，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术，以及临床淘汰的医疗技术。
2)准入必备条件：
a)拟开展新技术应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
b)有卫生行政部门批准的相应诊疗科目。
c)拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员。
d)有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明。
e)医院伦理委员会审查通过。
f)新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录。
g)有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施。
h)符合卫生行政部门规定的其他条件。
3)一般性新技术申报：
a)科室：符合准入必备条件，确认安全有效性，人员硬件达标，科室集中讨论通过。填写《新技术、新项目审批表》报医务处。
b)医务处：形式审查，满足必要条件，提请医疗技术委员会和/或伦理委员会。
c)批准：委员会通过，主管院长批准。
4)限制使用技术项目申报：
5)按一般性新技术申报，经主管院长批准后，向省卫计委申报备案，由卫计委和省医学会组织审核，医务处负责联络和督促执业登记。
6)临床应用管理
a)临床试用期（为期2年）：医院医疗技术管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。
b)试用期总结：新技术试用期结束后1个月内，由医务处组织医疗技术管理委员会针对新技术开展情况进行总结。
c)评价：新技术实施过程中每年进行一次总体评价。
d)新技术暂停条件：发生重大医疗意外事件的；可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或者消失的。
1.25疑难病例讨论制度主要内容1)疑难病例范围：
a)入院3天诊断不明确；
b)治疗效果不佳，病情反复；
c)本地区本专业罕见疾病；
d)病情复杂并发多种疾病；
e)涉及重大治疗方案更改等。
2)参加人员：主管医师提出，科主任主持，本科医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室参加，特殊情况也可邀请职能部门、医医院组织全院性讨论（同全院会诊）。本科室进修、实习的其他医务人员也应参加讨论。
3)讨论实施：
a)讨论前：由主管医师将相关资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。
b)讨论时：由主管医师简明介绍患者病史、病情及诊疗经过，该诊疗小组主治医师补充分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键疑难点。讨论的发言顺序由低职称到高职称依次进行，最后由科主任进行总结，综合各方讨论意见，确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录，将讨论记录在疑难病例讨论记录本上，同时记录并保存于患者病历中。
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