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简要病史男患62岁，因「腹痛1月」入院
诊断：1.双侧腹股沟疝2.不完全性肠梗阻
查体：左侧腹股沟区可见包块突出，大小7*10cm，进入阴囊，难以回纳，右侧腹股沟区内环口薄弱。
CT示左侧腹股沟疝，B超示双侧腹股沟疝
血常规、生化、凝血未见异常心肺功能无异常
拟行「腹腔镜双侧腹股沟疝无张力修补术（TAPP）」
手术适应证：
?能耐受全麻下气腹的成人腹股沟疝病人（包括：斜疝、直疝、股疝、复合疝、双侧疝）；
?难复性疝（包括滑动疝）；
?复发疝。
应谨慎对待的病例及手术禁忌：
?年龄超过80岁应相对谨慎；
?各种原因导致有中量以上腹水者；
?多次腹腔内手术或曾有腹膜炎，估计腹腔粘连严重者；
?心、肺功能不全，不能耐受全麻和气腹者。
麻醉方式:
?气管插管全麻；
?形成气腹后血液中CO2水平会升高,需要机械通气加以及时清除。
患者体位:
?头低脚高10～15°平卧位；
?双手收起。
整体手术站位布局：
?主刀立于病人患侧的对侧进行操作；
?助手立于患侧或头侧持镜；
?台上护士位于手术台下方稍偏主刀对侧；
?监视器置于手术台下方正中稍偏向患侧。
第一步：放置套管
?观察孔（10～12mm），一般位于脐上方0.5～1.0cm处；
?操作孔（5mm），分别位于左、右侧腹（平脐或脐水平以下0.5～1.0cm，半月线外侧1.0～2.0cm）。
腹腔探查：
?鸟瞰腹腔全貌；
?观察前下腹壁纵行的五条皱襞；
?观察双侧腹股沟区，明确疝的类型、有无疝内容物等；
?若为斜疝，可经疝环进入疝囊内观察疝囊情况。
第二步：「画眉毛」，切开腹膜
?将疝环视如眼睛，在疝环上方水平切开腹膜；
?一般位于疝环上方1.5～2.0cm；
?内侧不超过脐内侧襞；
?外侧达髂前上棘内上方。
注意事项：
?腹膜切开线不需过长，足够游离间隙则可；
?采用「气化腹膜前」方法（切开腹膜，使气体充入），避免损伤腹壁下血管。
第三步：立「山头」，分离两个间隙
?先游离Retzius间隙（膀胱前间隙）和Bogros间隙（腹股沟间隙）；
?两个间隙游离后疝囊犹如山头一样立于之间；
?「山头」内侧面较为陡峭如悬崖，外侧面则平缓如坡。
注意事项：
?勿「直奔主题」，急于处理疝囊；
?游离Retzius间隙时，要将脂肪组织拨向膀胱方向；
?在耻骨梳韧带外侧有「死冠」血管，接近「死冠」处，Retzius间隙的分离可暂停。
第四步：「拉山头，走山脊」（分离疝囊）
?左手牵拉疝囊上端（拉「山头」）把握张力和方向；
?右手沿疝囊上方的「山脊」向皮肤侧分离疝囊。
斜疝疝囊的处理：
?完整游离疝囊；
?先向疝囊上方及两侧面分离，再沿「山脊」走到底，发现疝囊顶端与精索的附着点，用电刀分离，看清层面和分界线，将疝囊与精索的附着一一分离。
关键点：
1.切开「精索内筋膜」，否则不易拉动「山头」；
2.保持拉「山头」的张力和方向，否则容易走错层面。
斜疝疝囊的处理：
?「T」形切开横断疝囊；
?巨大的斜疝疝囊和阴囊疝；
?复发疝，疝囊周围粘连较重，层次不清；
?需要利用部分疝囊的腹膜以减少关闭腹膜时的缝合张力。
具体方法：
1.先纵型切开疝囊3cm～4cm；
2.再横行做水平切断（环状）。
直疝疝囊的处理：
?找到疝囊与腹横筋膜之间的层面；
?通过过左右手的对抗牵拉，可将疝囊完整分离下来；
?若直疝较大，宜将缺损处的腹横筋膜（假疝囊）内翻，固定至耻骨梳韧带或内侧的腹直肌边缘。
第五步：精索去腹膜化
?继续高位游离疝囊，分离与精索相连的腹膜；
?精索与腹膜分离的长度要求为5cm～6cm，目的是使补片可放置于精索和腹膜之间。
第六步：放置补片
?先用分离钳将腹膜切开线上方的腹膜牵拉出适当的间隙；
?补片的大小约15cm×10cm；
?补片的范围要覆盖整个「肌耻骨孔」；
?补片放置要平整，犹如一面「墙」站起来，下缘不能卷曲。
第七步：缝合腹膜，关闭穿刺孔
?缝合腹膜是TAPP手术的难点之一；
?利用「陈氏三尾锚状结」可以降低缝合难度；
?注意左手的「动」与右手持针的相对「不动」，即左手用腹膜的一个「面」去找右手针尖的一个「点」；
?将旋转手腕的间断运动改为直针的连续穿越；
?拉线的方向要与腹膜切开线平行。
观察孔套管放置
腹腔探查
腹膜切开疝囊T形切开
总结第一步：放置套管
第二步：「画眉毛」，切开腹膜
第三步：立「山头」，分离两个间隙
第四步：拉「山头」，走「山脊」，分离疝囊
第五步：精索去腹膜化，扩大分离
第六步：放置补片
第七步：利用直针和陈氏三尾锚状结缝合腹膜，关闭穿刺孔
编辑：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛预览时标签不可点推荐文章
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