超声评估精索静脉曲张(ESUR-SPIWG)检测、分类和分级的指南和建议
翻译：杜智慧、刘磊、孙雅琴、刘珂、张婧娴、高培森、贺超彦、张冠中、赵冉冉、孙素娟
问题10：评估睾丸内多普勒波型对精索静脉曲张成像有价值吗?
有研究认为精索静脉曲张引起的睾丸内静脉压力升高可能导致睾丸动脉供血减少，从而导致精子生成功能受损[83,84]。
评价睾丸内动脉血流的研究结果相互矛盾，有些没有变化[85-87]，但有些表现为血流量[88]、收缩期峰值流速、阻力指数或搏动指数的变化[89,90]。这些研究对进一步了解精索静脉曲张的病理生理很有意义，但目前还没有常规应用于临床实践。
建议14
精索静脉曲张患者睾丸内血流的评价是一个活跃的研究领域，可能为临床提供睾丸实质损害形成机制方面有价值的见解。然而目前，这种评价不能推荐临床使用。（证据等级3，推荐等级C）。强烈共识（21/0/0，%）
问题11：能否为右侧精索静脉曲张的成像提供循证推荐？
临床型精索静脉曲张一般单侧多见，并且好发于左侧，双侧发病仅约10%[91]。然而，亚临床的右侧精索静脉曲张更为常见[92-96]，且临床检查未充分诊断是否是双侧精索静脉曲张。因此，当病人存在左侧精索静脉曲张时，应该运用超声仔细检查右侧精索静脉是否存在病变[93-96]。孤立性右侧精索静脉曲张仅仅在1%的患者中发现[91]，多数是亚临床型是在超声检查过程中Valsalva动作时偶然发现[94，96]。
由于临床型右侧精索静脉曲张少见，可能会促使人们继续寻找腹膜后的继发性原因。尽管超声可能发现很少的先天性静脉解剖变异[93，97]以及具有高危因素的静脉梗阻，但是一些文献认为在多数病例中此方法不适用。
建议15
对于左侧精索静脉静脉曲张的患者应该进行双侧多普勒检查，多数能够发现伴有右侧的亚临床精索静脉曲张（证据等级3，推荐等级B）。强烈共识（21/0/0，%）
建议16
当病人有孤立性右侧精索静脉曲张，超声应该扩大检查范围，寻找腹腔以及腹膜后是否有病变，而且检查有无先天性血管畸形（证据等级3，推荐等级D）。强烈共识（21/0/0，%）
问题12：亚临床精索静脉曲张影像随访是否有必要？
对于亚临床精索静脉曲张是否进行治疗仍然存在争议[6]，尤其是青春期前的男孩以及青少年，应该权衡过度治疗的风险[98]与发展为临床型精索静脉曲张和睾丸功能下降的风险[99，]。大量的关于未手术治疗的随访病例明确建议把有高风险的进展性睾丸功能紊乱分为两组：青少年伴有睾丸萎缩的；青少年及男性青年睾丸体积和精液分析正常的[]。一年一次随访内容包括体格检查，超声检查，精液分析。
建议17
没有进行手术治疗的青少年亚临床精索静脉曲张以及精液分析和睾丸体积正常的男性青年伴有亚临床精索静脉曲张都应该进行影像学随访（证据等级3，推荐等级C）。强烈共识（21/0/1，%）
问题13：是否应该对精索静脉曲张治疗后的患者进行随访？
治疗后，超声可用于评估早期的并发症和长期随访精索静脉曲张持续存在或复发[-]。精准的临床检查和术后的治疗都高度依赖于临床医生的经验，特别是严重的静脉曲张治疗后，也常常发现静脉扩张。只有超声才能确定是否持续存在静脉反流需要再治疗。目前尚无公认的用于精索静脉曲张修复后的影像学检查建议。
治疗后的常规超声检查因需要而异[3..]。如果手术的指征是不育，那么精液分析应作为随访的基础，超声检查用于治疗效果不好的病例。
建议18
超声可用于诊断精索静脉曲张术后早期并发症（证据等级3，推荐等级C）。强烈共识（21/0/1，%）
建议19
精子分析是精索静脉曲张术后随访的基础。目前可用的数据并不支持常规的超声检查（证据等级1，推荐等级A）。广泛共识（18/1/2，95%）
建议20
如果精索静脉曲张术后精液分析仍不满意，彩色多普勒超声可用于评估睾丸体积和识别持续性或复发性疾病的迹象。（证据等级2，推荐等级B）。强烈共识（21/0/0，%）
问题14：对于新近发现的精索静脉曲张患者，是否有必要进行腹部肿瘤检查？
病例报告和样本提示腹膜后肿瘤患者可能出现精索静脉曲张[-]，然而，精索静脉曲张很常见，腹膜后肿瘤较罕见。目前并无可靠证据表明精索静脉曲张患者的腹膜后或肾肿瘤比没有精索静脉曲张的患者发生率更高[42，，，]。一直以来精索静脉曲张都不是腹膜后肿瘤的唯一临床特征，通常是临床检查经常能发现的晚期癌症的一个特征[-]。继发性右侧精索静脉曲张的发生率可能低于左侧精索静脉曲张[]。
证据并不支持所有患精索静脉曲张的病人都必须接受腹部超声检查。9岁以下的儿童例外；精索静脉曲张在这个年龄组很少见[，]，同时要检查腹部超声[]。
尽管症状隐匿的腹膜性肿瘤发生率很低，但只精索静脉曲张急性发作、且仰卧位无缓解时，超声医生就应该将扫查范围扩大，进一步检查腹部（图4）。
图4.患者急性右侧精索静脉曲张。睾丸周围可见多数扩张静脉，平卧位时无缓解（a）。向上扫查腹部时后腹膜可见一肿块（箭头），向前达腹主动脉和下腔静脉，后来诊实为无症状的淋巴瘤。
建议21
建议对9岁以下患有急性精索静脉曲张的儿童行腹部超声检查（证据等级2，推荐等级B）。强烈共识（21/0/0，%）
建议22
没有足够的证据表明所有罹患精索静脉曲张的成人患者都必须进行腹部超声检查。超声医生应根据临床诊断来决定是否有必要进行腹部检查，尤其是如果精索静脉曲张很大，新发，仰卧位时仍明显的患者（证据等级5，推荐等级D）。强烈共识（21/0/0，%）
问题15：当超声对精索静脉曲张进行成像时，有哪些缺陷？
精囊、囊肿、输精管扩张、输精管结扎术后改变和Zinner综合征[]可以出现类似精索静脉曲张的超声表现，但通常可以用彩色多普勒鉴别。
有时，临床上怀疑是精索静脉曲张，但很有可能是罕见的睾丸外肿块的表现，如动静脉畸形(AVMs)、海绵状血管瘤和淋巴管瘤[-]。虽然MRI是详细评估病变的检查，但是一般情况下，超声也可以给出正确的诊断。许多疾病[]也可以出现类似睾丸内精索静脉曲张的表现，如睾丸网的管状扩张、睾丸内动静脉畸形和血管瘤。
建议23
在接受临床检测的精索静脉曲张患者中，应考虑罕见的类似精索静脉曲张表现的可能性。通常可以通过结合二维超声特征和彩色多普勒特征进行正确的诊断（证据等级5，推荐等级D）。强烈共识（21/0/0，%）
符合伦理标准
担保人本出版物的科学保证人是代表欧洲泌尿生殖放射学学会阴囊和阴茎成像工作组（ESUR-SPIWG）的西蒙·弗里曼博士。
利益冲突本手稿的作者声明与任何公司没有关系，任何公司的产品或服务可能与产品的主题有关。
统计学与生物计量学本文不需要复杂的统计方法。
知情同意这项研究不需要书面的知情同意，因为本文提供了现有证据和专家意见的摘要；没有涉及对患者的新研究。
伦理认可不需要机构审查委员会的批准，因为这是一份证据摘要和专家建议文件。没有专门针对人类患者的新研究。
研究受试者或队列重叠本文引用的所有既往研究均在参考文献中得到承认。
方法论代表欧洲泌尿生殖器官放射学学会阴囊和阴茎成像工作组撰写的多中心论文，文献回顾，证据总结和专家建议。
参考文献请阅读原文
1.Freeman,S.,etal.()."Ultrasoundevaluationofvaricoceles:guidelinesandre
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