译 者：谭权昌中国人民解医院
背景
胫骨平台骨折的三柱分型理论使骨科医生在治疗胫骨平台骨折时开始逐渐重视后侧柱骨折的复位与固定。既往平台骨折通常使用仰卧位前外侧入路以避免损伤平台后方走行的重要神经血管，但基于三柱理论为更好的复位后柱骨折，后方入路也逐渐被临床医生所接受。对于后外侧角骨折，那么很明显仰卧位无法完成骨折复位与固定，然而文献回顾提示后外侧角骨折复位固定不良，通常会导致患者术后膝关节功能较差（如图1）。如何一次手术中良好的复位固定前后方骨折块，而避免分期手术治疗。基于此，台湾医生TarngY-Wen等在本文中总结讨论了联合仰卧位与俯卧位双入路治疗胫骨平台三柱骨折合并后外侧角骨折的手术效果，相关研究结果年9月6日发表在Injury杂志上。
图1A.50岁男性患者，车祸伤致右膝闭合性胫骨平台骨折伴脱位，AO/OTA41.C3型，SchatzkerIV型；B.水平位CT平扫提示后外侧关节面塌陷（白色剪头所示）；3D-CT重建显示右膝关节内侧冠状位骨折劈裂且后内侧骨折块内翻倾斜（弯剪头）；C.术后X线所示外侧关节面复位不良导致膝关节持续半脱位，患者行走时出现疼痛症状且外伤后无法在无辅助状态下正常生活。
方法
本研究在从年1月至年12医院接受治疗的名胫骨平台骨折患者中，行CT扫描并进行AO/OTA分型及三柱分型。共收集三柱骨折合并后外侧角关节面塌陷的患者18名，其中2名患者术后失访。
上述患者进一步行2D-CT扫描及3D-CT重建。其中通过2D-CT可明确平台后外侧角的塌陷程度并规划俯卧位后路恢复平台高度方案，3D-CT可计划通过俯卧位髁后入路显露后内侧粉碎的骨折块或后内侧骨折块向后方移位的骨折块尖端。如图2所示，2D-CT可见平台后外侧角关节面塌陷，3D-CT可见闭合移位并翻转的后内侧骨折块。
图2本文中所示经典病例，A.40岁女性患者，车祸伤致左膝闭合性胫骨平台骨折伴脱位，AO/OTA41.C3型，SchatzkerIV型；B.根据三柱分型，水平位CT平扫提示主要关节面塌陷位于膝关节后外侧角（白色箭头）；C.上图：3D-CT重建后方视角可见后外侧角受累，且后内侧骨折块明显内翻倾斜（白色箭头）；下图：3D-CT重建内侧视角所示后内侧骨折块，术中计划使用后侧Buttress钢板固定。
手术方法：
1.所有患者均进行软组织评估，在软组织条件允许的情况下才能实施切开复位内固定；
2.首先患者取俯卧位，膝关节微屈，采用后方倒“L”形入路显露手术视野，牵开并保护膝关节后方神经血管丛。此入路可以完全显露后髁内侧骨折块并复位固定影响骨折复位的外侧髁骨块。在此入路下可充分显示后外侧塌陷的软骨面，抬高复位软骨面后，在关节面下骨缺损局部松质骨植骨。完成上述操作后，复位后内侧骨折块的下方尖端并Buttress固定，同时如有必要，后外侧塌陷关节面也可行Buttress固定或者使用排钉技术固定。
3.后方固定稳妥后，更改患者体位为仰卧位，实用预塑形的钢板从前外侧入路进行前方固定。
本手术的流程如图3，后外侧平台显露以及关节面复位与松质骨植骨见图4所示。
图3本研究中胫骨平台骨折合并后外侧角损伤的治疗策略。步骤1：使用俯卧位倒L切口（Lobenhoffer入路）；步骤2：向深层分离，暴露塌陷的后外侧关节面骨折（白色箭头）以及后内侧骨折块的尖端（弯曲箭头）是重点，充分显露后可以直接有效的复位平台后方骨折；步骤3：抬起复位后外侧角塌陷并松质骨植骨，然后使用Butress钢板位于后内侧骨折块下固定十分关键；步骤4：重新摆放患者体位为仰卧位并使用前外侧入路复位固定外侧髁，使用复位钳辅助复位并维持髁间宽度，Butress钢板前外侧固定；步骤5：术后X线提示骨折复位良好。
图4所示为使用文中所述方法成功复位关节的病例术后所有患者均按计划进行术后治疗，包括康复锻炼，患者于术后6周，3、6、12、24个月行临床随访与影像学复查。
结果
所有患者平均随访34.4个月，平均骨性愈合时间为5.2月，使用双侧入路平均手术时间为3.8小时，13名（81%）患者关节面复位满意（＜2mm关节面塌陷），所有患者均实现骨性愈合未发生继发性骨折移位或深部感染，3名患者发生了手术局部浅表感染，经正规冲洗与清创后伤口愈合，其中2名患者接受了静脉抗生素治疗，1名患者接受口服抗生素治疗。在最后随访时，没有患者接受全膝关节置换，没有患者主诉膝关节不稳定，没有患者发生骨髓炎、切口坏死，或内固定松动及内固定失败。最主要的并发症为影像学所示创伤后关节病变（5例，18%），没有患者出现骨不连或延迟愈合。
所有患者的冠状位（MPTA84.68°）和矢状位（PPTA84.75°）的力线恢复满意，平均髁宽度3.93mm，3名（19%）患者在使用后内侧柱钢板固定的基础上需要增加后外侧柱钢板固定。3名患者测量髁间棘到胫骨平台外侧缘距离与髁间棘到腓骨头的距离比例分别为50%、55%、58%。其中1例如图5所示，1例如图6所示。患者膝关节平均ROM为°，KOOS评分为83分（分为满分）。体格检查为发现患膝存在前/后方或内/外翻不稳定。影像学所示骨性愈合时间为3.6个月。
图5所示为1例胫骨平台三柱骨折合并后外侧角损伤使用额外的后外侧钢板后方固定。约50%的后外侧损伤需要俯卧位后方延长倒“L”切口实施手术。
图6使用本文手术策略治疗三柱胫骨平台骨折合并后外侧角损伤手术成功病例1例。A.42岁女性患者，车祸伤致右膝闭合性胫骨平台骨折伴脱位，AO/OTA41.C3型，SchatzkerVI型；B.水平位CT所示明显后外侧角关节面塌陷（白色箭头）；C.3D-CT可见内侧冠状位骨折移位（可见后内侧大块骨折块）且明显内翻倾斜（弯曲箭头）；D.所示为术中放置抗滑钢板以固定后柱（作用于后内侧骨块），需要重视的是在正确软骨下松质骨植骨后应使用后侧Buttress钢板固定；E.术后影像学（包括CT）所示使用上述双入路手术可获得良好恢复下肢力线。
讨论/总结
三柱理论不仅是基于胫骨平台骨折所累及的范围对胫骨平台骨折进行分型，分型是为了更好的规划手术治疗。因此三柱理论也是术前规划胫骨平台骨折复位内固定方案的重要依据。对于严重的胫骨平台骨折，关节面复位不良普遍存在，约占30%。究竟关节面是否解剖复位影响不影响术后关节功能尚存争议，但胫骨平台后外侧角的复位丢失可出现术后关节功能较差。本研究作者通过文献回顾发现，对于复杂胫骨平台骨折合并后外侧角损伤的病例，单纯使用单一手术体位往往很难实现良好的骨折复位固定，因此研究者尝试使用俯卧位结合仰卧位双侧入路治疗胫骨平台骨折合并后外侧角损伤。通过上述方式的所治疗的16例患者临床随访结果显示，上述双体位双入路能够很好的解决复杂胫骨平台骨折合并后外侧角塌陷复位固定的问题，临床效果满意。但该研究基于单中心、病例少、无对照，所以该手术方式仍有待进一步临床验证。
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