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人生最后一次骨折
撰文 孙伟 时利军
编辑 保健君
相信很多读者都听说过“髋部骨折”或者“胯骨轴骨折”这种说法，但是却不了解这种骨折究竟会给人体带来多大的危害，骨科大夫常称之为——“人生最后一次骨折”！首先，骨折的部位，主要是指股骨近端骨折，包括股骨颈骨折和股骨粗隆间(转子间)骨折，今天我们会重点介绍一下股骨颈骨折；其次，“最后一次”，则主要是针对高龄老年患者而言。那么，最后一次骨折说的是不是以后不会再发生骨折了？显然不是，“最后一次骨折”，是说很多老年患者骨折后身体每况愈下，乃至走到人生的终点，连再次骨折的机会都没有了！可见该病对于老年患者的危害性，也提醒大家一定要对此病引起足够的重视。
股骨颈骨折缘何如此可怕骨折危险因素多、风险高人一旦上了年纪，骨量及骨质量便开始慢慢下降，从而造成骨质疏松，导致骨骼韧性下降、脆性增加、生物力学结构削弱。此外，由于老年人髋周肌群退变，加之髋部受到的应力较大(体重的2～6倍)，局部应力复杂多变，髋关节处于十分脆弱的状态，轻微的外力便会造成股骨颈骨折。股骨颈骨折的常见原因包括踩空、滑倒、坐空、撞伤、坠床等，甚至在无明显外伤的情况下姿势的改变都可以发生骨折。因此，股骨颈骨折的第一个可怕之处在于，骨折危险因素多、风险高。
图片来源《骨坏死》
骨折后并发症危害大老年人股骨颈骨折以后翻身和坐起困难，无法正常行走，一旦长期卧床，不但完全丧失生活自理能力，还容易产生各种并发症，如呼吸系统感染，尤其是长期吸烟和伴有基础性肺疾病的患者，其他还包括泌尿系统感染、深静脉血栓形成和褥疮等。任何一种并发症都可能危及患者生命，增加患者死亡风险，不仅会对患者本人造成生理和心理上的影响，还会给患者家属带来沉重的护理和精神负担。
手术风险大由于股骨颈血液供应十分特殊，一旦发生骨折，断端自行愈合困难，而且容易发生股骨头缺血性坏死。因此，为了降低骨折并发症的发生，并使患者尽早恢复行走功能，在身体状况允许的情况下通常选择手术治疗方案。众所周知，任何手术都存在风险，对于老年人更是如此。由于老年人身体各方面机能下降，同时很多患者合并高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、脑血管病等基础病，手术风险远大于年轻患者。在原有骨折基础上再加之麻醉刺激、手术创伤及药物影响等，对患者的心理和生理上都是一个不小的挑战。
老年人要重视跌倒的预防股骨颈骨折的危险性非常大，所以对于老年人来讲最重要的还是骨折的预防。一方面老年人本身要提高自我防范意识，比如在上下楼、洗澡、下床、蹲起时注意避免摔倒；另一方面，家中要布置防滑措施，合理摆放家具，加强对存在精神障碍的老年人的看护，严重骨质疏松的患者还要进行抗骨质疏松治疗。
老年人跌倒后该怎么办老年人不慎跌倒后怎样判断是否发生股骨颈骨折了呢？通常来说，如果存在明确的外伤史，外伤后出现髋部疼痛，以腹股沟区明显，同时下肢活动受限，无法正常行走，受伤一侧的腿部较另外一侧明显缩短，或者受伤一侧腿部出现向外旋转的状况，此时就需要考虑股骨颈骨折，且骨折移位的可能性较大。
然而，有些患者在外伤后无明显的髋部疼痛症状，正常的行走功能也不受影响，且双下肢等长，患侧下肢无外旋，那么是不是就可以排除股骨颈骨折了呢？当然不是。老年人跌倒后要时刻警惕股骨颈骨折的可能，这时候需要怎样处理呢？
由于髋部的位置相对较深，且无法进行简易的固定和制动，因此在怀疑股骨颈骨折时，最合理且简单的处理办法是让患者保持静卧，并且需要医院接受专业医生的检查和处理，同时观察患者有无除了股骨颈之外的损伤，最常见的如髋部外伤时伴有头颅损伤。
怀疑股骨颈骨折需要做哪些检查一般来说，明显的股骨颈骨折可通过髋关节X线检查进行诊断。但是，在拍摄髋关节X线片时一定要注意与健侧对比，拍摄的片子应包括骨盆正位片及患侧髋关节侧位片。
避免误诊对于部分体型较胖、年龄较大、体位摆放困难者，X线检查可造成误诊。下面举一个误诊的例子进行说明。
患者，女，83岁，在家中不慎摔伤后右髋部疼痛，医院拍摄右侧髋关节X线片，初步诊断为“右侧股骨颈骨折”，进一步收入医院骨科治疗。经科室讨论后，影像学上可见右侧股骨颈向近端移位，股骨头位置异常，依旧诊断为“右侧股骨颈骨折”，考虑患者身体状况尚可，暂定行手术治疗。
然而手术之前，每次查房询问患者髋部疼痛症状是否明显时，患者答案总是否定，且可自行拄拐下床，查体无明显阳性体征。因此，再次复查骨盆正位片，拍片时协助患者摆放标准的体位(双下肢内旋，双足第一足趾尖相对)，结果发现右侧股骨头及股骨颈位置与左侧相同，“右侧股骨颈骨折”诊断可疑。完善双侧髋关节CT平扫后证实右侧股骨颈无骨折，避免了一次错误的手术治疗。从这个病例不难看出，怀疑股骨颈骨折拍摄X线时一定要注意与健侧对比，同时注意体位的摆放，必要时可进一步完善CT或者磁共振检查。
避免漏诊X线检查可作为骨折的分类和治疗上的参考，然而有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上看不见骨折线，这种骨折称为“隐匿性骨折”。患者髋部疼痛高度怀疑骨折时，应完善CT、磁共振检查，或者等待2～3周，此时骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，绝对卧床休息3～14天，避免患肢负重，10～14天后再拍片复查。在这里再举一个漏诊的例子。
患者，男，73岁，外伤后左髋部疼痛，医院，拍摄髋关节X线片，未发现股骨颈骨折。由于髋部疼痛不严重，回家后未严格卧床休息，仍拄拐下床行走，2天后左髋部疼痛突然加重，急诊就诊于医院，行X线检查，发现骨折明显移位，最终行手术治疗。老年人是股骨颈骨折的高危人群，一旦发生股骨颈骨折将增加患者死亡风险，因此，平时要注意骨折的预防，避免摔倒。不慎跌倒后，如髋部疼痛明显应及时就诊，完善髋关节X线检查。而隐匿性股骨颈骨折临床较难发现，常规X线片未见异常者，也不可放松警惕，在未作出明确骨折诊断时，依旧按照稳定性骨折处理，可卧床休息，10～14天复查拍片，或早期行磁共振检查，及时发现骨折，及早治疗。
作者单位：医院骨科一部主任医师孙伟
北京协和医学院博士研究生时利军
图片来自网络
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专家简介
孙伟
医院骨关节外科主任医师，北京大学医学部、北京协和医学院博士研究生导师、教授。医院冲击波医学负责人、骨坏死专业组组长。国际骨坏死与骨循环协会（ARCO）资深会员，国际医学冲击波学会（ISMST）顾问委员会亚洲唯一委员，医院学会冲击波医学委员会骨循环与骨坏死委员会主任委员、冲击波专业委员会副主任委员。
长期从事体外冲击波治疗骨科疾病特别是骨坏死的临床与科研工作。主持和主要参与国家自然科学基金5项、卫生部部属临床重点学科及省部级课题多项，在国内外核心期刊发表文章余篇、国外SCI杂志发表50余篇，主编及参编骨科专著10余部，获中华医学奖二等奖。
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