第二医院（医院）麻醉科副主任
颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy）是预防脑卒中、降低死亡率的有效方法。无论有无症状，颈动脉内膜剥脱术可有效预防其同侧脑卒中。上世纪90年代，北美有症状的颈动脉内膜剥脱术试验[2]和欧洲颈动脉外科试验[3]这两项大型前瞻性随机试验明确了颈动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈动脉狭窄患者（≥70％）具有确切的治疗效果。
一、概述
脑卒中是全世界死亡率排名第二位的疾病[1]。绝大多数脑卒中是缺血性的，且与颈动脉阻塞性疾病有明确的联系。颈动脉阻塞的主要原因是动脉粥样硬化，最常见的情况是，首先累及颈总动脉分叉处，而后蔓延到颈内动脉和颈外动脉。当动脉管腔狭窄超过50％即可引起脑血流减少，可导致轻重不等的临床预后，最严重的为致残性或致死性脑卒中。
颈动脉内膜剥脱术（CarotidEndarterectomy）是预防脑卒中、降低死亡率的有效方法。无论有无症状，颈动脉内膜剥脱术可有效预防其同侧脑卒中。上世纪90年代，北美有症状的颈动脉内膜剥脱术试验[2]和欧洲颈动脉外科试验[3]这两项大型前瞻性随机试验明确了颈动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈动脉狭窄患者（≥70％）具有确切的治疗效果。北美及欧洲大型无症状患者颈动脉手术试验表明，颈动脉内膜剥脱术联合药物治疗较单纯药物治疗无症状颈动脉狭窄患者5年脑卒中风险更低[4,5]。此后的10多年里颈动脉内膜剥脱术的数量显著增加。年美国实施该手术的例数超过13万例。
围手术期并发症发生率和长期存活情况是评估患者能否通过手术获益最重要的参考依据。研究发现，颈动脉内膜剥脱术围手术期脑卒中发生率在已诊断脑卒中的患者中最高，TIA者较低，无症状者最低。术后神经功能障碍最容易发生于术前高血压控制不佳的患者，或术后发生高血压或低血压的患者。约一半神经功能障碍发生于术后4h以后。心肌梗死是颈动脉内膜剥脱术围手术期死亡和晚期死亡的首要原因。颈动脉内膜剥脱术围手术期心肌梗死的发生率为0～4％。
在我国，由于这类患者存在脑缺血的风险，且大多数为高龄，常伴有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，其围手术期致残和死亡率可高达5％，因此颈动脉内膜剥脱术的麻醉对麻醉医师来讲是一项挑战。术前正确评估、术中和术后正确处理对患者预后至关重要。
二、术前评估
颈动脉内膜剥脱术围手术期易发脑卒中和心血管不良事件。有研究统计有症状的颈动脉狭窄患者术后30天死亡率为1.6％，脑卒中或脑卒中致死亡的风险为5.6％[6]。卒中的发生率与年龄无关，但死亡率及心肌梗死发生率的增加与年龄增长相关[7]。术前应重点评估以下几点。
（一）血压：术前须了解患者不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在患者可耐受的范围。术后高血压可增加患者的神经系统并发症。如术前患者高血压未得到有效控制，术后高血压和低血压的发生率均增加。多中心研究结果表明，舒张压＞mmHg将显著增加术后并发症。在我院麻醉科，如果收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg，择期手术将被推迟进行。
（二）神经系统评估：因术后卒中发生率与术前神经系统功能状态密切相关，术前应了解患者神经系统症状。包括CT显示脑组织低密度面积、梗塞区域、脑内侧支形成及术前患者的认知水平。血管造影是诊断脑血管病变的“金标准”，若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预防手术风险很大。卒中后短期内行颈动脉内膜剥脱术，并发症显著增加。但神经系统病情稳定的有TIA表现或者轻微卒中的患者在发作首周实施手术与延迟手术相比并无更大风险[8]。
下列因素可能增加术后神经系统并发症发生率：半脑与视网膜短暂缺血病史；左侧颈内动脉狭窄实施内膜剥脱术；CT显示狭窄侧脑组织有缺血损害；对侧颈内动脉也存在狭窄；存在感觉异常；侧支循环差；颈动脉内斑块呈不规则或溃疡型；同时行冠状动脉旁路移植术。
（三）心脏功能评估：对拟行颈动脉内膜剥脱术的患者均应进行心脏评估。尤其注意心肌梗死、心绞痛、充血性心衰和心律失常病史，评估患者运动耐量。应常规检查心电图和胸部X光片。必要时行超声心动图检查和心律失常监测。如果患者同时患有严重冠心病和严重颈动脉闭塞性疾病，则必须从临床症状和病变的解剖等方面，对脑血管和冠状动脉病变的程度进行评估，然后决定采取分期手术还是同期手术。同期手术会比分期手术有更高的脑卒中和死亡风险。但同期行颈动脉支架成型术则死亡率相对较低[9]。分期手术要根据患者具体情况决定优先处理哪一方，因为无论是优先进行颈动脉手术还是冠脉手术，未处理的疾病发生并发症的风险均会显著增加。
（四）其他：糖尿病患者心脏事件发生率增加。肾功能不全患者颈动脉内膜剥脱术围手术期卒中、死亡和心脏事件的发生率增高。
三、术前准备
患者长期服用的心脏治疗药物应继续服用至术晨，除非有禁忌，整个围手术期不应停用阿司匹林，否则可能会导致急性心肌梗死和TIA事件发生率增加。如患者紧张焦虑，可适当给予镇静药物，从而减少因焦虑导致的心率增快、心肌氧耗增加。
四、术中监测
（一）常规监测
心电图（Ⅱ和V5导联）和有创动脉压监测必不可少。应常规使用监护仪的ST段分析功能，有助于发现术中突发的心脏事件。通常外周静脉通路即可满足输液和用药的需要。如果需要留置中心静脉导管，一般会选择锁骨下静脉或股静脉穿刺，以免颈静脉穿刺过程中误伤颈动脉。对有症状的心脏病患者和近期心肌梗死患者，可考虑应用肺动脉导管和TEE监测。
（二）脑功能监测
术中是否监测脑功能仍有争议。有观点认为监测脑功能，可根据监测结果选择治疗方案。例如监测结果发现脑血流灌注不足，则行分流术。常用的监测方法包括唤醒试验和脑电图（EEG）。唤醒试验目前是神经功能监测的金标准。EEG与神经功能变化的相关性良好，但在缺血性疾病中假阳性偏高。其他常用的监测方法有听觉诱发电位（SSEPs）、经颅多普勒超声（TCD）和颈静脉血氧饱和度（SjvO2）、脑氧饱和度等。神经功能监测主要是预防术中脑卒中，最主要是鉴别哪些患者需要进行颈动脉分流，其次是鉴别哪些患者需要提高血压或更改手术方式。
五、麻醉方法
麻醉方法的选择常受术者及麻醉医师对麻醉方法熟悉程度的影响。颈动脉内膜剥脱术可选择颈丛阻滞联合局部浸润麻醉或者全身麻醉。全身麻醉有利于呼吸道管理、保证氧供，同时可以使用具有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护。对于紧张不合作的患者行区域麻醉时术中可能出现高血压、心率增快等增加心脏耗氧量，而使用镇静镇痛等辅助药物则可能带来呼吸抑制的风险。一项多中心对照试验发现：区域麻醉或全麻下行颈动脉内膜剥脱术，在脑卒中、心肌梗死或死亡等严重事件的发生率上无差异，且二组在手术时间、ICU治疗时间、住院时间或术后一月生活质量等方面均无差异。区域麻醉组死亡率有降低的趋势但无统计学差异。因此，患者和术者可以依据临床具体情况来选择麻醉方式。麻醉处理应着重考虑预防心脑缺血性损害，控制心率和血压，消除手术疼痛，控制应激反应及麻醉药作用能否迅速消除几个方面。
（一）区域麻醉
区域麻醉需要患者、术者和麻醉医师之间密切配合。其最大优点是在颈动脉阻断时可以观察患者意识和运动功能的变化。研究发现，在颈动脉开放前及术后Sβ蛋白水平区域麻醉患者要低于全麻患者，故认为区域麻醉行颈动脉内膜剥脱术可能对术后神经认知功能有利。此外区域麻醉保护了正常的脑血管反射，因而围手术期血流动力学稳定性要好于全麻组，相关血管活性药物的用量也较少。
区域麻醉是通过对C2～C4颈浅丛和颈深丛的阻滞达到麻醉效果。神经阻滞麻醉可复合0.～0.μg/(kg·min)的瑞芬太尼镇痛以及咪达唑仑镇静以改善患者的舒适度。
（二）全身麻醉
手术困难的病例常选择全麻。全麻一般不应用笑气，因为在建立分流或松开阻断钳之前必须充分排出动脉远端的气体。如用笑气则应在开始阻断动脉时停用，待缝合深筋膜后再使用。
研究发现，与恩氟烷和氟烷相比异氟烷和七氟烷能降低脑血流量，在颈动脉阻断期间更少发生缺血性脑电图异常。七氟烷和地氟烷麻醉比恩氟烷、异氟烷麻醉时拔管时间早，而围手术期患者心排指数和ST段无显著差异。联合应用丙泊酚和瑞芬太尼效果与单纯应用吸入性麻醉药相当。且有研究认为丙泊酚比七氟烷更有利于改善患者术后认知功能。这可能与其减少脑部缺血性损害以及其抗氧化作用有关。
术后苏醒期和气管导管拔除期间可能出现严重的高血压和心动过速，需要积极地用药干预。
（三）联合麻醉
有研究认为颈丛阻滞联合全身麻醉效果较好。采用0.％罗哌卡因行颈丛阻滞，继之使用丙泊酚、芬太尼或瑞芬太尼、维库溴铵等短效药物全麻维持，术中配合局部麻醉药浸润颈动脉窦周围减少血流动力学波动。其优点是颈丛阻滞可以获得良好的术后镇痛，患者术中血压波动较小。同时减少了全麻药用量，可以使患者在短时间内苏醒，有利于尽早对患者神经系统进行评估。
（四）循环管理
颈动脉内膜剥脱术刺激轻微，但术中血流动力学紊乱并不少见。手术期间通常会将血压控制在正常范围的较高水平，在颈动脉阻断期间尤其如此，以便保证脑血供，预防脑缺血。如果患者合并对侧颈动脉阻塞或严重狭窄，术中无神经生理学监测，则可以实施诱导性高血压，即使血压高于基础水平约10％～20％。需要警惕的是，使用拟交感药物可能导致心脏氧耗增加，可能增加心肌缺血和心肌梗死的风险。尽可能选择短效药物，如艾司洛尔、去氧肾上腺素（静注50～μg）、硝酸甘油、硝普钠（静注5～25μg）等。
颈动脉窦部位手术操作可能激活压力感受器，导致突然发生心动过缓和低血压。及时停止手术操作即可恢复血流动力学稳定。在颈动脉分叉处行1％利多卡因浸润麻醉可以预防发生。但是浸润麻醉可能增加术中、术后高血压的发生率。
（五）其他
高碳酸血症可能导致“窃血现象”（即血液从缺血区域被分流出来），而低二氧化碳分压（23mmHg）又会因脑血管收缩引起脑缺血范围加大。因此通常在术中维持二氧化碳分压在正常水平，或轻度低碳酸血症。
脑组织缺血时如存在高血糖会加重脑神经功能的损害。因此应积极防治高血糖，必要时应用小剂量胰岛素。
血液稀释可增加脑血流，脑缺血期间红细胞压积最好维持在30％左右。
六、术后管理
术后管理的目标是维持循环和脑血流动力学的平稳。常见的问题包括以下几点。
（一）高血压：术后早期高血压的发生率约20％，其原因不明，但手术造成颈动脉窦压力感受器的去神经化可能起一定的作用。此外，术后缺氧、高碳酸血症、导尿管刺激和疼痛都可能引起高血压，需要及时予以处理。
（二）心肌缺血：心肌梗死是常见并发症和死亡的原因。据报道，术后早期中心体温低于35℃，心肌缺血的发生率提高2～3倍。术后控制应激反应十分重要，包括预防心肌缺血的潜在诱因：如疼痛、贫血、低体温、肢体低灌注和通气不足等。对于机械通气患者，在撤离机械通气阶段最容易发生心肌缺血，充分镇静并尽量在手术室拔管可减轻应激反应，降低心肌缺血发生几率。
（三）高灌注综合征：术后再灌注的脑组织血流突然急剧增加，同时脑血流的自主调节功能丧失，表现出头痛、惊厥、局灶性神经体征或脑水肿等一系列症状。高血压（尤其是收缩压）通过加剧高灌注综合征还可引起颅内出血，增加神经功能损伤的风险。高灌注综合征主要发生在术前狭窄比较严重和术后严重高血压的患者，通常发生在术后数日之后。有研究认为近期接受过对侧颈动脉内膜剥脱术发生高灌注综合征的可能性增加。术后维持正常血压可以降低高灌注综合征引起的出血风险。
（四）低血压：切除颈动脉内粥样硬化斑块后，颈动脉压力感受器所受刺激增加，结果导致心率减慢、血压降低。此外，区域麻醉时低血压发生率较高，而全麻时高血压发生率较高。低血压应该及时纠正，以避免导致脑缺血和心脏缺血。通常患者的心排出量是正常或增加的，而外周阻力则降低。应该对心脑缺血进行严密监测，并合理进行液体和血管收缩药物治疗。
（五）脑卒中：常由血栓引起。绝大多数神经系统并发症与外科操作技术有关，血栓形成和栓塞是围手术期神经系统并发症的主要机制，而不是血流动力学因素。
（六）出血：颈部出血、血肿可引起气道梗阻。最近研究资料表明，颈动脉内膜剥脱术后，声门上粘膜水肿可使局部软组织肿胀，严重者可压迫气道引起气道梗阻。如果有气道压迫症状应立即减压，这类患者再次手术时应按照困难气道处理。
（七）颅神经损伤：颅神经损伤发生率约10％。喉返神经损伤可抑制喉部保护性反射并引起气道梗阻。最常损伤的神经包括：舌下神经、迷走神经、喉返神经和副神经。如这些神经单侧受伤一般不会有症状，也不需术后早期立即处理。但是如果双侧均受伤则可导致气道梗阻，尤其是既往有颈部手术病史者。
（八）颈动脉体损伤：颈动脉体损伤可减弱患者低氧和二氧化碳蓄积刺激呼吸的反射。对已实施一侧颈动脉内膜剥脱术患者，更应密切注意。
由于大部分卒中发生在术后24h内，特别是前8h～12h，因此提倡术后患者应在ICU监护至少8h～12h。
七、总结
颈动脉内膜剥脱术的有效性已被研究结果证实。由于患者相对高龄且多合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病，加上血管外科手术造成的严重生理功能应激，麻醉医师将面临多重挑战。加强围手术期管理可能会降低这类患者并发症的发生率。对颈动脉内膜剥脱术患者，麻醉的选择可依据个人擅长结合患者具体情况来选择，维持围手术期理想的脑血流、降低心肌应激性和促进全身麻醉药的迅速排出。在阻断颈动脉期间，维持正常和较高的动脉压可能会降低缺血的风险。术后早期应特别重视控制血流动力学的稳定，避免或者纠正可能引起心肌缺血的诱因，减少脑卒中和心脏不良事件的发生率。
注：本文选自《门诊》杂志
赞赏
推荐文章
热点文章
