年09月01日，中国2型糖尿病口服降糖药诊疗华东区域案例分享会在上海市如期举行。
本次会议邀请上海市医师协会会员、上海交通大学医医院内分泌代谢病科副主任医师叶林教授担任会议主席及评审专家，同时邀请江苏省医学会糖尿病学分会委员、江苏省中西医结合学会委员、医院内分泌科科副主任吴锦丹教授担任评审专家，从众多控糖案例中脱颖而出的四位医师依次分享关于T2DM口服降糖药的诊疗案例，他们分别是来自医院张鹏主治医师、医院季立津住院医师、医院薛俊副主任医师、医院蒋翠萍副主任医师。
本次区域案例分享会采取专家评审打分，获得现场最受好评的分享者可获得“区域之星”称号，并参加全国案例分享，下面是四位分享者的精彩内容。
张鹏主治医师分享了一段关于“高老头”的控糖故事，患者78岁，主诉“多饮多尿10年，乏力，活动后胸闷气喘1周”入院，患者确诊2型糖尿病10年，目前予“赖脯胰岛素50早30U、晚12UIH”，血糖控制不佳，近1周出现乏力，伴活动后胸闷气喘，遂住院治疗；既往有高血压病史、慢性肾炎、CKD、慢性支气管炎、胆囊结石、动脉粥样硬化、高脂血症和高尿酸血症病史。查体：BMI：26.7kg/m2，面部轻度浮肿，心肺未及明显异常，双下肢轻度浮肿；足背动脉搏动尚可。
辅助检查示HbA1c9.1%，FBG12.1mmol/L，2hBG20mmol/L；血脂：TC6.22mmol/L，TG2.59mmol/L，LDL-C4.13mmol/L；肾功能：肌酐μmol/L，eGFR46.3ml/min/1.73m2，U-Albmg/24h，C-P:0’2.96ng/ml，2h5.98ng/ml；眼底检查正常；血管超声：左侧颈内动脉窦粥样硬化斑块，股总、股浅动脉多发粥样硬化斑块。综合上述病史、查体及辅助检查，主要临床诊断为：1，2型糖尿病；2，慢性肾炎，慢性肾脏疾病（CKD3a期）；3，冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常；4，动脉粥样硬化症。
3B研究表明T2DM合并多危险因素患者CVD发生风险更高，而Steno-2研究指出多因素干预显著降低患者全因死亡率和CV风险，因此循证医学研究表明，单纯严格控制血糖对大血管并发症并无显著降低，应对患者进行综合管理，各种心血管危险因素实施全面控制，达到减少糖尿病慢性并发症，改善患者预后的目的。针对该例患者，讲者予降压、调脂、抗血小板治疗、抗冠心病治疗等综合治疗，在降糖方面，参考年CDS胰岛素治疗路径，给予持续皮下胰岛素输注（CSII），密切监测血糖，患者血糖稳定后，在思考下泵后续治疗时，讲者逐一分析了几类药物的优缺点，鉴于中国T2DM患者存在早相胰岛素分泌缺失，导致餐后高血糖，而瑞格列奈模拟或恢复生理胰岛素分泌，疗效确切，纠正高糖毒性，控制餐后血糖更好，是T2DM患者的理想选择。该患者的降糖方案为“瑞格列奈联合利拉鲁肽”，两者平稳降糖，低血糖风险低，同时对肾脏功能影响小、不增加心血管风险。
季立津主治医师分享了一例糖尿病伴皮疹的诊治过程。患者男性，43岁，因“皮肤瘙痒伴皮疹1周”，1周前患者无明显诱因出现颈部、腹部、上肢皮肤瘙痒伴皮疹至我院皮肤科就诊，斑丘疹融合成片，以脐周、颈前部为重；否认特殊接触史、药物过敏史等，既往有荨麻疹病史，有糖尿病3年，目前口服“二甲双胍0.5tid、格列齐特缓释片30mgqd”，平素监测FBG5-6mmol/L。入院后查体：BMI30.4kg/m2，颈前部、脐周、双上肢及背部可见斑丘疹、部分融合成片，FPG6.8mmol/L，HbA1c7.8%，嗜酸细胞0.8*/L。初步诊断：1，慢性荨麻疹急性发作；2，2型糖尿病；3，肥胖症。
患者为慢性荨麻疹急性发作，拟甲泼尼龙冲击治疗，考虑患者有糖尿病病史，遂请内分泌科会诊，其建议监测血糖，完善胰岛功能检查，结果如下图：
激素冲击治疗前的降糖方案是“格列齐特缓释片30mgqd+二甲双胍0.5tid”，监测血糖发现患者以餐后血糖升高为主，入院第三天开始激素冲击治疗，患者血糖明显升高，该如何调整降糖方案呢？长效促泌剂治疗不能满足餐后高血糖控制的需求，结合患者不愿接受注射制剂，最终确定改用短效促泌剂控制血糖，方案调整为“二甲双胍+瑞格列奈+罗格列酮”。讲者从病理生理方面详细阐述瑞格列奈的降糖特点。餐后高血糖在中国2型糖尿病患者中多见，肥胖2型糖尿病患者早期以胰岛素抵抗和胰岛素早期分泌相缺陷为主，而瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌，起效迅速，作用半衰期短，有效控制餐后血糖。
薛俊主任医师分享了一例新诊断2型糖尿病患者的诊治过程。患者于2月前体检时发现FPG7.2mmol/L，餐后血糖未测，无明显“三多一少”症状。后在家自测随机血糖为6.8-12.4mmol/L，医院，口服服“二甲双胍0.5gbid”，一周后因反复腹泻自行停药。患者有T2DM家族史。
入院后体格检查未见明显异常；辅助检查：HbA1c8.0%,Cr.2ml/min*1.73m2,OGTT结果显示胰岛素早相分泌缺失，分泌高峰后移，动态血糖监测显示患者三餐后血糖升高，最高达16mmol/L。故初步诊断为T2DM。
根据年ADA-EASD倡导的以患者为中心的2型糖尿病管理新模式：尊重并符合患者的偏好、需求和价值观，并确保患者的价值取向指导所有临床决策。讲者与患者充分沟通患者意愿（避免注射、经济、方便、安全、）后，参考《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》，引用多篇论文充分证明对于新诊断T2DM患者（HbA1c8%），可在生活方式干预基础上选择口服单药治疗，此患者不耐受二甲双胍治疗，故可选择胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂，而患者以餐后血糖升高为主，且伴早相胰岛素分泌缺失，故重塑早相分泌、控制餐后血糖为主的瑞格列奈为合理选择。瑞格列奈1mgtid起始治疗，治疗一周后根据血糖情况调整为2mgtid，治疗3个月后，患者血糖达标且无不良反应报告。瑞格列奈具有强效降糖、安全性良好、服用灵活方便等特点，因此患者依从性好，有利于长期良好控糖，所以说瑞格列奈是新诊断T2DM患者的优选降糖药物。
蒋翠萍副主任医师分享了一例糖尿病患者三次入院的诊治过程。患者男性，47岁，患者年3月因“发现血糖升高16年”入院，年因“三多一少”症状，查FPG19mmol/L，诊断为糖尿病，口服“格列喹酮30mgtid”，血糖控制好，年以后很少测血糖，近3年出现视物模糊，未诊治，年3月因查随机血糖33.3mmol/L，尿酮体(+)，第一次入院，当时身高cm，体重58.5kg，BMI：19.3Kg/m2，血酮体（+），PH7.，HbA1c13.3%，C肽0.1ng/ml，2小时C肽0.1ng/ml，胰岛素相关抗体均阴性，LDL-C3.32mmol/L；肌电图提示周围神经受损；血管B超：右侧颈动脉壶腹部内膜中层增厚，硬化斑块形成；眼底检查：眼球超声提示双玻璃体中后段少量点状回声，眼底视网膜表面反光带欠光滑。鉴于患者糖尿病酮症酸中毒，予静脉使用胰岛素同时补液补钾治疗，待血糖稳定后改为“三短一中+阿卡波糖+二甲双胍”降糖，出院时降糖方案为“门冬胰岛素30早餐前22u、晚餐券14u，阿卡波糖50mgtid，二甲双胍0.5tid”，并口服阿托伐他汀调脂治疗。
年8月患者第二次入院，主诉“左侧背部腋下疼痛5天”，考虑带状疱疹，此时患者体重56kg，BMI：18.5Kg/m2，HbA1c6.4%，C肽1.6ng/mL，2小时C肽2.4ng/ml，LDL-C1.57mmol/L。年10月因空腹血糖7-9mmol/L，餐后波动较大4-12mmol/L，体重继续减轻，因此降糖方案调整为“甘精胰岛素+瑞格列奈+阿卡波糖”，血糖控制尚可，但下午时有低血糖症状。
年5月患者第三次入院，此时患者体重60kg，BMI：19.8Kg/m2，HbA1c5.5%，C肽1.1ng/ml，2小时C肽3.6ng/ml；降糖方案调整为“甘精胰岛素+瑞格列奈+阿卡波糖+沙格列汀”，随后监测血糖，无低血糖反应，空腹及餐后血糖控制达标。该患者30岁起病，体型消瘦，起病16年后发生酮症酸中毒，C肽极低，但经过强化治疗后C肽仍有一定恢复。
叶林教授和吴锦丹教授分别对四位讲者的演讲进行了细致的点评，认为选病例均切题，而且分析透彻，各有侧重点，演讲流畅，时间把控准确，PPT制作用心等；同时也指出各位讲者在分享过程中的不足，比如演讲激情、着装以及现场互动方面需要加强，现场医师受益匪浅；最终经过评委及现场投票，获得本次“区域之星”称号的是张鹏主治医师，本次会议圆满结束。
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