本次病例由医院第四医学中心郝建华教授召集。医院第一医学中心刘艳红教授、医院第六医学中心吕浩教授、空军特色医学中心杨改生教授、火箭军特色医学中心李永旺教授共同主持了本次解放军系统病例讨论会。
病例一
腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理
医院第一医学中心公茂伟
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病例名称：
腹膜后肿瘤病人术后心功能不全的麻醉处理
病例主述：
医院第一医学中心
公茂伟
一般情况：
患者女性，29岁，身高cm，体重61kg。
主诉：
体检发现腹膜后占位1月余。
现病史：
患者于1月前体检发现下腔静脉占位，无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腰酸等不适。于年4月28医院就诊，行腹部CT平扫+增强（-04-28）示：下腔静脉与右侧膈肌脚间占位，考虑偏良性，神经源性肿瘤？建议MRI平扫+增强;双肾多发囊肿。行MRI平扫+增强（-04-29，河北医大附院）示：下腔静脉与右侧膈肌脚间占位，考虑神经源性肿瘤，神经节细胞瘤或神经纤维瘤可能；双肾多发囊肿现为进一步诊断治疗入院。
既往史：
自诉间歇性发热，最高37.4度，年3医院考虑“肺外结核”，予以抗结核治疗，年10月停药。否认高血压、心脏病、哮喘、支气管炎等疾病，自诉对青霉素、头孢类药物过敏。
入院查体：
血压/69mmHg，心率86次/min，双肺呼吸音清，四肢肌力正常。
辅助检查：
血常规、生化、凝血、血气大致正常。
心电图大致正常.
临床诊断：
1.腹膜后肿瘤；
2.双肾多发囊肿。
麻醉管理：
患者19:25入室，接心电监护血压/83mmHg，心率83次/min，面罩吸氧5L/min，观察患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。麻醉诱导采用快诱导，予咪唑安定1.5mg、小壶予舒芬太尼15ug、丙泊酚mg、罗库溴铵40mg，气管插管表面涂抹复方利多卡因乳膏，插管顺利。麻醉诱导过程缓慢平稳，循环无明显波动，血压维持在-/50-60mmHg，心率78-89次/min。监测鼻咽温36.2℃。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺测压，超声引导下腹横筋膜阻滞（双侧）0.3%罗哌卡因30ml。诱导后麻醉维持瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/min，丙泊酚恒速10-15ml/h，地氟烷4%-6%维持.
20:15手术开始行机器人辅助腹腔镜手术，手术开始20分钟，游离肿瘤时血压骤升至/mmHg，心率达次/分，紧急处理后，手术继续进行，根据手术刺激强度及患者循环变化情况调整麻醉深度。于20:55：肿瘤顺利切除，21:25:手术结束，21:35:苏醒完全、拔出气管导管。在等待送病人回病房期间，自述呼吸困难，且痰多，泡沫痰，患者面罩吸氧SPO2由95%逐渐降低，最低降至80%，遂行速尿10mg，适当泵注苯肾，适当加快输液维持血压在90-/70-80mmHg。艾司洛尔间断推注，心率维持在HR～bpm，根据患者症状，考虑心功能不全可能。
23:05再次气管插管行机械通气（PEEP10）治疗。
23:40带管送入ICU继续治疗。
术后转归：
入ICU继续行机械通气(PEEP)，持续泵注艾司洛尔、去甲肾上腺素术、硝酸异山梨酯等药物治疗，同时请心内科等相关科室会诊治疗后，于第4天拔出气管导管，第7天从ICU转入普通病房，术后第11天出院。
讨论：
1.腹膜后肿瘤病人术中循环剧烈波动的手术抉择？
2.此类手术围术期心功能不全的原因分析及治疗策略？
现场讨论纪要
公茂伟教授：
就该病人目前的检查结果，是否需要进一步完善检查？
刘艳红教授：
我们现在暂停一下，面对这个病人，现在能否可以直接手术？还需要知道哪些信息？
郭文治教授：
这个病人肿瘤位于下腔静脉旁边，位于腹膜后，面对这类病人，我们经常怀疑嗜铬细胞瘤，因为神经副节瘤可能分泌儿茶酚胺，如果考虑副节瘤术前需要检查血及尿中儿茶酚胺的水平。
刘艳红教授：
请问这个病人术前有无副节瘤相应地症状、病史以及相应的信息？
公茂伟教授：
我们术前访视病人时，病人自述没有相关病史及症状。同时跟术者反复沟通，他们不考虑神经内分泌肿瘤，最大可能考虑下腔静脉来源肿瘤、下腔静脉癌栓的可能性大。术前未做儿茶酚胺水平测定。
潘伟老师：
术前是否考虑多学科联合会诊（MDT），由于该病人瘤体较大以及下腔静脉受压状况，术中可能发生癌栓栓塞等风险，术前有必要做MDT，请相关专家分析一下下腔静脉里栓子的性质、形状，是否有高度脱落的风险？同时做相关预案。
公茂伟教授：
该病人术前就诊复杂，医院诊疗，均未得到明确信息，是否能够完整将肿瘤完整切除。最后来到医院，考虑在机器人辅助下行肿瘤切除术。
刘艳红教授：
对于此类手术，初期时我们均要MDT多学科会诊，共同制定麻醉手术预案。对于该例病例，我们已经有很成熟的流程，所以未做MDT。
公茂伟教授：
麻醉实施：麻醉诱导平稳，循环无明显波动。手术开始20分钟，游离肿瘤时血压骤升至/mmHg，心率达次/分，紧急处理后，手术继续进行。于20:55肿瘤顺利切除，21:25手术结束，21:35苏醒完全、拔出气管导管。在等待送病人回病房期间，病人出现了呼吸困难，且痰多，泡沫痰。患者面罩吸氧SPO2由95%逐渐降低，最低降至80%，心率维持在HR～bpm，此时病人发生了什么？
于颖群教授：
该病人术中循环波动较大，说明儿茶酚胺释放较多，对于年轻女性病人，术中输液又不多（手术2小时，输液ml），但是症状确实像过度输液表现。
方伟武教授：
该病例输液量不多，年轻女性，术前否认心脏病史，心源性与非心源性肺水肿不好判断。拔管过早有可能会发生梗阻后肺水肿，此时会出现呼吸困难，同时会伴有明显三凹征表现。
公茂伟教授：
考虑病人有心衰表现，遂行速尿10mg，适当泵注苯肾，适当加快输液维持血压在90-/70-80mmHg。艾司洛尔间断推注，心率维持在HR～bpm，根据患者症状，考虑心功能不全可能，于23:05再次气管插管行机械通气（PEEP10）治疗，于23:40带管送入ICU继续治疗。
Icu治疗：当天急行床旁超声检查：单节段性室壁运动异常左室整体收缩功能减低，EF值31%;ICU第6天EF61%；第九天EF64%.心内科会诊心衰标记物明显偏高，心肌坏死标记物有一上升趋势，考虑为缺氧应激性心肌损伤所致可能。术后病理结果显示：（腹膜后）副神经节瘤。
公茂伟教授：
应激性心肌病(又称为心尖球形综合征、心碎综合征、章鱼壶心肌病以及Takotsubo综合征)，是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据。
发病机制：目前认为交感神经功能亢进以及儿茶酚胺负荷过重是发病的中心环节。1）心血管对儿茶酚胺的反应，主要取决于儿茶酚胺释放的种类和数量。
2）急性期激增的去甲肾上腺素和肾上腺素会增加心率、全身性血管阻力、心肌收缩力并减少静脉依从性。
3）超生理水平亦导致严重的血管收缩和冠状动脉血管痉挛，心肌缺血，继而引起心肌损伤和坏死
治疗原则主要是对症及控制急性期的并发症。即病因治疗：控制心力衰竭、心源性休克、重心律失常等。常规治疗药物：包括B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、利尿剂及钙离子拮抗剂等。
患者大多预后良好，数天或数周内左心功能即可恢复正常，10%患者有再发可能，但缺乏长期用药能预防复发的依据。对于ICU的患者，鉴于其诊断更为困难，且常合并严重并发症，往往因得不到及时、有效的治疗而死亡。危重症患者的死亡率为4.2%~81.4%。现场专家：
对于副节瘤患者，大多以分泌去甲肾上腺素为主，在刺激瘤体时，往往会导致血压高心率快。主张首先应用a受体阻断剂酚妥拉明，增加后负荷，然后再应用?受体阻滞剂艾司洛尔，否则会使得病情恶化，作用适得其反。
公茂伟教授：
对于这种以儿茶酚胺释放增加的疾病，循环波动过程中，应该首先应用a受体阻断剂酚妥拉明，然后再应用?受体阻滞剂。如果首先应用?受体阻滞剂，可能会导致缺乏?受体介导的血管扩张作用之后，可导致高血压危象或者肺水肿加重的状况。
对于手术时机的选择：1）首先要排除儿茶酚胺心肌。2）术前准备至少需要两周，达到a受体阻断和补充血容量的目的。紧急时，也可静脉使用a受体阻断剂进行术前准备，一般需要3天。刘艳红教授：
对于嗜铬细胞瘤或者副节瘤手术，术期准备尤其重要，术前准备不完善可能增加术后并发症，包括住院时间、ICU停留时间等。通过这个病例，再次提醒我们，对于可疑的副节瘤病人，一定要做好术前的各项准备工作，完善检查，明确诊断，同时做好麻醉预案、围术期监测及相关药物准备，同时治疗白癜风有那些偏方治疗白癜风中药配方
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