医院超声科
一、题干
患者，男，29岁，已婚，汉族，浙江省金华市东阳市人。因“发现右侧睾丸肿物4天”入院。
病例特点：患者，男，29岁。
4天前患者洗澡时无意发现右侧睾丸结节，无阴囊坠胀疼痛不适，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，未见肉眼血尿，近4天来结节无明显增大，症状同前，患者今来我院要求进一步检查及治疗，遂拟“右侧睾丸肿物”收入住院。
查体：T：36.5℃P：79次/分R：19次/分BP：/77mmHg神志清，全身浅表淋巴结未及肿大，心律齐，两肺未闻及明显罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，右侧阴囊无明显增大，皮肤无发红，右侧睾丸可及一结节，大小约3*2cm，质硬，无触痛，与附睾界限不清，左侧附睾、睾丸触及无殊。
入院后辅助检查：肿瘤筛查男：甲胎蛋白(AFP)：19.22ng/ml；总β-HCG：.0mIU/ml；小生化、血常规、肺CT、肝胆脾肾CT等指标正常。
二、超声图片
根据病史体征及超声图像写出诊断依据、诊断、鉴别诊断、其他检查
三、得分要点
1.核对一般项目（5分）
包括患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。(各0.5分，共2.5分)
识别本例图片所示检查部位或脏器（1分），说出检查途径(1分）；基本分0.5分。
2.征象描述（20分）
（1）疾病定位----右侧睾丸占位。（5分）
（2）声像图上的表现特点----右侧侧睾丸大小形态及回声（2分），左侧睾丸大小形态（1分），左侧睾丸内低回声团（3分），范围大小mm（2分），边界清（1分），内是否可见强光斑（1分），内是否可见液性暗区（1分），CDFI示稍丰富血流信号（2分），RI：0.66（2分）。
3.征象分析（20分）
（1）分析征象逻辑性强。（5分）
（2）思维严谨，语言精炼。（5分）
（3）概括了病灶回声和结构特点（病变位置，血流分布特点）。（10分）
本病例为青年男性，超声检查发现:右侧睾丸内实性占位，该占位形态规则，水平位生长，边界尚清，内回声欠均，未见明显钙化斑，内可及稍丰富血流信号。根据占位形态、回声、血流等超声声像图，结合HCG、AFP等，考虑混合生殖细胞肿瘤可能。
4.报告描述（5分）
（1）（表达）概括点简要明确。（3分）
（2）思路清晰。（1分）
（3）无用词错误。（1分）
左侧睾丸大小约46*19mm，边界清，回声均，未见明显占位性病变，CDFI可见少许血流信号。
右侧睾丸大小约43*23mm，边界清，内可见一大小约29*19mm低回声团，边界清，形态规则，水平位生长，内回声不均，内未见明显钙化斑，CDFI可见稍丰富血流信号，测RI：0.66。
双侧附睾大小形态正常，回声均匀，未见占位性病变。
双侧精索未见明显增粗，静脉未见增宽。
阴囊壁未见增厚。
5.诊断（15分）
（1）定性诊断：混合生殖细胞肿瘤。（5分）常规病理：“右”睾丸混合性生殖细胞肿瘤（大小3×2.5cm），以卵黄囊瘤成分为主，小区可见绒癌成分；睾丸旁血管组织及输精管切缘均阴性。免疫组化：AFP、CK、HCG、VIM部分+，CD30、CD、EMA、CK8、CK19均-。
（2）定位诊断：右侧睾丸内实性占位（10分），提出右侧睾丸内低回声团，占位性病变，无法判断具体何种肿瘤，但可以提出进一步的诊断方案（给8分）。
6.鉴别诊断（10分）
（1）提出以下三项及以上。
（2）简述鉴别诊断要点的影像特点
精原细胞瘤（3分）：睾丸生殖细胞肿瘤占所有睾丸肿瘤的95%，而单纯精原细胞瘤约占所有睾丸生殖细胞肿瘤的50%。超声表现：多数呈椭圆形。边界清，部分呈分叶状，局部边界不清。多数内部回声尚均匀，部分回声不均。有文献报道：内可见条索状高回声带较有特征性意义。部分可见液性暗区与钙化。血流信号丰富，走行杂乱。特定的血清肿瘤标志物通常是正常的。睾丸淋巴瘤（3分）：60岁以上患者最常见肿瘤。睾丸弥漫性增大，切面形态饱满;边界欠清；多呈弥漫性或结节性的极低回声灶，病灶生长较大时睾丸实质受压，仅于病灶周边显示残存少量正常睾丸实质回声；可同时累及附睾和精索:附睾增大，精索增粗，回声减低;病灶内多数血流丰富；儿童病灶内无液化及钙化强回声。
睾丸挫裂伤（3分）：睾丸肿大，形态不完整，包膜局部连续性失落，实质回声不均匀。部分周围可见溢出的睾丸与血块混合回声。CDFI无血流信号。有外伤病史。
睾丸表皮样囊肿（3分）：占睾丸肿瘤的1%左右。多发生于10-40岁。年WHO将其归为单胚层畸胎瘤。靶环征、洋葱皮样表现。边界清，局部囊壁可见钙化。无血流信号。
胚胎性癌（3分）：单纯胚胎性癌约占所有睾丸生殖细胞肿瘤的2%。患侧睾丸轮廓失常，肿瘤常呈浸润性生长而成分叶状，边界欠规整，回声不均，内可见点片状强回声及液性暗区，早期即可侵犯周围组织，亦可远处转移。
卵黄囊瘤（3分）：又名内胚窦瘤。在青春期前儿童中，单纯卵黄囊瘤是最常见的睾丸恶性生殖细胞肿瘤。弥漫型：患侧睾丸肿大，回声较正常相似，血流较正常侧睾丸丰富。局限型：圆形或椭圆形，边界清楚，可见声晕，内可见多个不规则的液性暗区，直径10mm，内部血流丰富。
绒癌（3分）：绒癌是最具侵袭性、最不常见的生殖细胞肿瘤。边界欠规整，回声不均，内可见钙化斑。血流稍丰富。
畸胎瘤（3分）：睾丸畸胎瘤可见于青春期前男性和成人男性。患侧睾丸局限性肿大，肿块圆形或椭圆形，边界清楚，包膜呈高回声，内部杂乱不均，内可见钙化与液性暗区，钙化多粗大，囊性区较大，呈不规则，数量少，多单个。
性索间质肿瘤:间叶细胞瘤：几乎均为圆形，低回声、小体积实性占位性病变，多数肿瘤直径＜15mm。肿瘤不伴有钙化，富血供，肿块周边血流信号亦较丰富。
急性睾丸炎（3分）：患侧睾丸体积肿大，实质回声不均，有的可呈斑片状低回声，无明显边界。CDFI血流信号丰富，呈高速低阻频谱。阴囊壁增厚，回声不均匀，血流信号增多。炎症常波及附睾，导致附睾炎。患者有剧烈疼痛史。有炎症症状。
睾丸扭转（3分）：睾丸完全扭转：肿大，实质呈不均匀低回声，无血流信号。不全扭转早期：睾丸大小正常，实质回声均匀，血流信号稍减低不全扭转中期：肿大，实质回声不均，血流信号明显减少。不全扭转晚期：明显肿大，实质回声不均，片状低回声区，无血流信号。泌尿外科常见急诊之一。
7.资料补充（5分）
询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。
辅助检查：AFP与HCG。MRI、超声造影、超声弹性成像、穿刺活检等。
8.诊断建议（5分）
如其它影像学检查或明确诊断的方法（睾丸MRI，超声造影、超声弹性成像、穿刺活检等）（各2.5分）
9.专业提问（10分）
（1）这个病例倾向哪种肿瘤？图像特点？预后如何？诊断思路？睾丸肿瘤的分型？转移特点？症状？血清肿瘤标志物有哪些？意义？（5分）
（2）睾丸肿瘤的分期？治疗方法有哪些？预后？
1、睾丸转移特点：
主要通过淋巴系统到达肾门（左侧）、主动脉旁淋巴结和下腔静脉旁淋巴结（右侧）、腹膜后淋巴结（而不是首先在腹股沟淋巴结）。少部分通过血行转移。
2、症状：
睾丸肿瘤症状不明显，少数有轻微坠胀感。多数因患者发现睾丸肿大或包块而就诊。单侧居大多数，双侧10%。
3、血清肿瘤标志物：
β-hCG（胚胎性癌和绒癌多数升高）AFP（胚胎性癌、卵黄囊瘤、畸胎癌多数升高）
乳酸脱氢酶(LDH)
80%-85%非精原细胞生殖细胞肿瘤（NSGCTs）患者的血清AFP和/或β-hCG浓度升高。
单纯精原细胞瘤患者，15%-20%的进展期患者中可见血清β-hCG升高。AFP不升高。
40%-60%的睾丸GCT患者血清LDH水平会升高。
三大标记物已列入风险分层系统和TNM分期系统
4、睾丸肿瘤的分期：
第I期：肿瘤限于睾丸，无淋巴结转移，无侵犯邻近组织
第II期：淋巴转移，沿精索淋巴管经过腹股沟管上行至腹膜后，即左侧肾门和主动脉旁淋巴结，右侧下腔静脉附近淋巴结，但未超出腹膜后淋巴结。
第III期：淋巴结转移超过腹膜后淋巴结范围，到达纵膈和锁骨下淋巴结，或有其它远处脏器转移。
治疗：经腹股沟睾丸及精索切除术。
10.沟通表达能力（5分）
沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：
（1）出色——5分
（2）满意——4分
（3）一般——3分
（4）不满意—2分
（5）差———1分
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