腹股沟疝修补术Shouldice法

　　　　　　　　

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局部麻醉

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切皮及皮下组织

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暴露腹股沟管及外环口。

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切开腹股沟管，探查寻找疝囊并高位结扎：沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，特別注意避免损伤位于其深面的骼腹股沟神经。切开腹外斜肌腱膜，自内环水平向下直至切开外环，游离其上、下瓣。下瓣游离时应切开部分股浅筋膜以便检査股三角区有无股疝。小心地纵行切开提睾肌，外侧部要大一些，其中包含有提睾肌血管及在其底部的生殖股神经的生殖支。将内环与周围组织分开，找出疝囊。如未能找到腹股沟斜疝疝囊，在近端可见到一处小的新月状腹膜返折（鞘膜突）。找到明显的疝囊后，通过钝性及锐性解剖将其游离。如疝囊大，可在其中填入纱布作为对抗，以便于将其他组织自疝囊推离。切开疝囊，插入示指，于腹壁下血管下的内侧确认是否存在直疝缺损。将疝囊颈与周围组织分离.随后结扎疝囊。有人认为没必要追求疝囊的高位结扎。如果精索上发现脂肪瘤，应予小心地切除，但不可剥光精索组织间隙内的脂肪。即使是大的滑疝亦能在不切开疝囊的情况下，将疝囊游离和复位。切除内、外侧两段提睾肌，两残端分别双重结扎此时可以完全看清腹股沟管后壁。

打开触摸腹股沟管后壁以了解此处为一薄弱区抑或为弥漫性膨出。自内环口的内侧缘切开腹横筋膜直至耻骨结节，注意避开腹壁下血管。检査股环以确认是否存在股疝。如腹横筋膜已被直疝的弥漫性膨出所扩张松弛，应切除其上、下方筋膜瓣的多余部分。为使修补获得最佳的成功机会，常将下瓣修剪的比上瓣窄，下瓣以l~2cm宽较为坚固。小心解剖使下瓣完全游离。腹横筋膜两瓣的形成对Shouldice疝修补术随后的几个步骤十分重要。（如图A第一层第一针缝线把腹横筋膜下瓣的游离缘固定于靠近其耻骨附着部的腹直肌外缘的后面，缝合必须准确，打结要牢靠，在此处不留缺损区。）

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第一层缝合：第一针的峰和方法已在4中描述随后的修补包括组织的4层缝合，可选用3~4#不吸收缝线的行连续缝合，为均匀分布张力，宜采用连续缝合。腹股沟后壁的修补必须仔细地进行，缝合的针距宜小而匀，避免张力。不预置减张缝线。继续向外侧缝合，在缝至腹横筋膜上瓣的背面的高位及腹内斜肌前.应先缝住仅少许的腹直肌鞘边缘缝合线延至上外侧的提睾肌残端时，要小心地避开腹壁下血管。

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第二层缝合：（接上步）于内环处缝线反转方向，向内侧将腹横筋膜上瓣的游离缘缝合于腹股沟韧带的边缘。继续向下缝合，直至耻骨结节后打结。如有需要，可缝住腔隙韧带以封闭股静脉内侧的空隙。

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第三层缝合：以加强刚完成的第二层缝合：此第三层缝合自内环开始，将腹内斜肌和腹横肌缝至腹股沟韧带的深面，并继续向内侧缝至耻骨结节。

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第四层缝合：自耻骨往回缝，在稍微表浅的层面连续缝合与第三层相同的结构，向上直至内环，并在此打结

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缝合腹外斜肌肌腱，逐层关闭皮肤：检查精索，确认其可被自由拉动，静脉无淤血肿胀：将精索恢复原位，缝合腹外斜肌腱膜，勿使精索静脉在外环口被缩窄仔细地间断缝合皮下组织。皮肤可间断缝合，或用可吸收缝线连续皮下缝合，再用蝶形皮肤胶带加强。有人喜欢用金属缝合钉。伤口用小块敷料覆盖。　　　　　　　　

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正如在本专辑疝病简史中提到Bassini开创了组织修补时代，但巴西尼方法可能存在损伤精索和复发率偏高的问题，而后加拿大Shouldice医院的E.E.Shouldice及其同事N.Obeny和E.A.Rycm创立了一种所谓的加拿大腹股沟疝修补术。强调缩紧内环，加强腹横筋膜的屏障作用。Shouldice的具体方法：①游离精索；②牵开腹内与腹横肌的弓状线；③切断提睾肌根部；④看清后壁及内环四周；⑤估计后壁薄弱情况；⑥切开腹横筋膜；⑦检查股环再行四层无张力的连续缝合（a.从耻骨结节向上至内环处，将陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹横筋膜连续缝合；b.从内环到耻骨结节作腹横筋膜与腹股沟韧带缝合；c.联合肌腱、腹股沟韧带进行缝合；d.于稍浅的位置再缝闭三层于腹外斜肌腱）。Shouldice修补术于年形成并开始流行，并在世界各地广泛传播，手术后愈合时间短、活动不受限制、复发率低，深受患者的欢迎。

虽然单纯的组织修补治疗腹股沟疝的手术方式目前临床上已较少应用，但对于一些不宜放置补片的病人有时也需要应用此方法进行修补如嵌顿疝伴感染，对补片过敏等情况，因此临床外科医生也应掌握此种修补方法。现代疝外科简史（2）　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　现代疝外科简史（1）——近代疝外科的启蒙

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