近期和一些新近开展腹腔镜胃肠癌根治手术的同道在一起交流大家普遍提到一个问题：看很多专家的手术视频觉得很简单，但是自己一上手又会觉得很难。甚至是比较瘦的病人，理论上讲做起来画面感会很流畅，结果还没走几步手术画面就血肉模糊。可谓“一看就会，一做就废”。就这个问题，我来谈谈自己的一些看法：这里面大概有八个核心因素，把握好这些核心因素就可以“一看就会，一做就成”。
当然话又说回来！下面这些可能是还不成熟的意见或建议，实属抛砖引玉。欢迎大家在文末留言讨论：
1.主要还是操作经验和操作例数
一般来说，腹腔镜手术需要50例操作经验为基础，而这50例也是以良好的开放手术经验为基础的。通常熟练的开放操作基础50例也是远远不够的。这对于年轻医生来说，按照传统学习模式，想要有+以上的主刀机会，没有几年、十几年、甚至是二三十年的“蛰伏”几乎是不可能的。如果想要学习曲线缩短，必须利用可以借鉴的一切成熟经验，尤其是系统化成体系的手术理论。对这些手术经验和手术理论进行充分消化吸收转变成为自己的知识，这样才能起到事半功倍的效果。
2.局部解剖掌握的精确性
十几年前，韩广森教授就曾经讲过他总结的解剖学的九个层次，论述了系统解剖与局部解剖、立体解剖、感觉解剖、控制解剖、重建解剖、功能解剖、效果解剖、影像解剖和膜解剖与跨膜解剖等九个层次。局部解剖学被归为基础解剖学，年轻医生在进入临床工作后，要不断反复学习相关的局部解剖学知识。做腹股沟疝的手术就反复学习腹股沟的解剖，做胆囊的手术就反复学习肝门的解剖，做胃肠手术就反复学习胃肠的相关解剖。但令人沮丧的是，胃肠的解剖相对于腹股沟和肝门等要复杂的多。
3.手术团队的配合
手术团队的配合也是非常重要的影响因素，记得国内一位著名专家说过，他年轻的时候为了能够在手术台上让老师主刀的更轻松一点，手术更流畅一点。经常是提前一个晚上甚至是几天要反复思考手术中的每一个配合细节，对这些细节进行优化。手术后也要反复总结进一步提高配合技巧。作为年轻团队的主刀，你是否也拥有如此用心的助手呢？临时找来的实习医生甚至是见习学生，而搭建的草台CP实力如何，真的不能有所期待。
4.体位对手术流程的影响
很多年轻医生学习手术看录像只看到了手术的局部画面，却未能看到配合的其他细节，比如体位。事实上因为腹腔镜手术的操作空间有限，很多时候手术野的暴露除了助手的协助以外，更多的是依靠体位调整。比如我们手术团队设计的“回字法右半结肠切除”就用到了不少体位摆放的技巧。虽然我们也给出了建议：比如头低多少度，左侧低多少度，但在实际的操作中还要根据病人具体的胖瘦和体型等进行微调。绝对没有一个一成不变的固定数值，这些都是需要在临床实践中细细体会和总结的。
5.重视手术中的点、线、面
这一点很重要，在前面的基础之上，这一步是步入临床解剖学的核心中的核心。首先是“点”，这个点必须在线上，当然也必须在面上，只有这样，手术才能够进入准确的解剖层面。乍一看，这个要求很苛刻，但事实上这个要求也很宽泛，因为这个点可以选在线上的任意一个位置。根据具体情况向两侧延伸，这个点既没有深浅，也没有长度，有了这个“点”，也就有了这个“线”，进而有了这个“面”。
6.手术场景的精确把握与合理转换
正如电影一样，任何一部精彩的影片都不是一气呵成的，往往需要将电影拆分成很多个场景然后分别拍摄，最后再合成为一部电影。手术也是这样，需要场景设定和转换。我们手术团队在《胃癌根治术》一书中将腹腔镜全胃切除+D2淋巴结清扫划分为：幽门下区、肝门区、胃左区和脾门区四个区域，并且在每个区域之间设定了合理的转换使该手术更加场景化也更加流畅。目前针对幽门下区设定的“三明治法”淋巴结清扫方法已发表SCI论文。结直肠癌我们手术团队将其总结为：右半结肠切除术、扩大右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌根治术、中高位直肠癌前切除术、低位直肠癌前切除术、Miles和Hartmann等八种术式。每一种术式定义了数种到十数种场景，按照这些设定的场景，ONEBYONE就可以顺利的完成这些手术。例如：最经典的回字法右半结肠切除，便是我们将右半结肠切除的手术场景划分成了六个场景，手术团队在每一个场景中助手负责怎样的暴露，扶镜手负责怎样的手术野的显露，主刀负责怎样的操作都有详细划分。针对结直肠癌根治术我们已经发表了右半结肠切除、右半结肠联合脏器切除、乙状结肠癌根治、直肠癌根治和根治性全大肠切除等纯手术技巧类SCI文章。现在这些手术技巧都总结在我们手术团队出版的《结直肠癌根治术》一书中。
7.利用开放的技术优势
腹腔镜手术现在还不能够做到完全的没有手术切口，或多或少都要用到辅助切口，这些辅助切口不建议简单的仅用于取出标本。利用辅助切口完成一些镜下较难完成的手术操作，有时会让主刀感觉犹如探囊取物一般惬意。甚至是手术配合不是很熟练的年轻团队适当增加一些辅助切口下的操作，不仅会有效降低手术难度，增加手术流畅性，更会提高手术安全性。我们说的利用开放优势包括但不局限于以下三点：1.利用开放解剖的经验优势；2.利用辅助切口的操作优势；3.利用开放器械的优势。关于这三点，我会在后面的
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