病例分享颈动脉不稳定斑块超声造影

特别鸣谢：

西安医院超声科

党莹医生阮骊韬主任

病例介绍

患者男性，64岁，既往有糖尿病及高血压病史，近3年来无明确诱因出现双下肢疼痛、乏力，以小腿为著，呈持续性，走路约50米左右后加重，无双下肢肢体发凉，无肢体溃烂等，医院给与对症治疗后症状无明显好转。后就诊于我院血管外科门诊，以“颈动脉狭窄、双下肢动脉硬化闭塞症”收住入院。入院后行DSA，右侧颈动脉造影示：右侧颈动脉分叉处约90%狭窄，远端血流通畅；右侧锁骨下动脉起始段狭窄，狭窄率约80%；右侧椎动脉纤细，显影差。左侧颈动脉造影示：左侧颈总动脉99%狭窄。双下肢造影显示：左侧股浅动脉多处中-重度狭窄，左侧胫前动脉未见显影；右侧股浅动脉起始段重度狭窄，股浅动脉下端、腘动脉轻-中度狭窄，胫腓干次全闭塞。因患者双下肢症状重，造影显示双下肢动脉多处狭窄，且本次造影自患者右侧股动脉穿刺，遂决定处理左下肢动脉，先行左下肢动脉球囊扩张术，扩张后显示狭窄段血流通畅。术后第二天，因患者颈动脉及双下肢动脉狭窄均较重，临床申请颈动脉超声造影评估颈动脉斑块稳定性，以决定是否同时处理颈动脉狭窄。超声造影左颈动脉造影表现：肘正中静脉团注造影剂SonoVue2.0ml。左侧颈总动脉约8s开始增强，左侧颈总动脉远段斑块12s开始增强，斑块弥漫性增强，斑块内血供极丰富，可见多处粗大造影剂增强区，斑块远端可见造影剂团片状增强。TIC（时间-强度）曲线分析定量分析亦提示左侧颈总动脉斑块内新生血管丰富。造影提示：左侧颈总动脉斑块血供极丰富，新生血管分级2级（参照Deyama等[1]半定量增强分级方法：0级：肉眼未观察到造影剂进入或仅观察到极少量星点状高信号；1级：较0级较明显的点状增强及线状增强；2级：斑块内观察到弥漫增强的高信号）

图1左侧颈动脉

图2左侧颈动脉彩色血流

图3狭窄处频谱多普勒

超声造影

混合模式

微血管成像

图4CEUS：20秒

图5CEUS：30秒

图6CEUS：40秒

图7CEUS：1分14秒

图8TIC（时间-强度）曲线分析

右侧颈动脉造影表现：

肘正中静脉再次团注造影剂SonoVue2.0ml。右侧颈动脉管腔约9s开始增强，右侧颈动脉窦部斑块约13s开始增强，斑块内可见少许线样增强。

造影提示：

右侧颈动脉窦处斑块内可见少许线样增强，新生血管分级1级。

图9CEUS：16秒

图10CEUS：30秒

临床处理意见

颈动脉超声造影提示左侧颈动脉新生血管分级较高，斑块较为不稳定。临床决定处理右下肢球囊扩张术时同时行左侧颈动脉球囊扩张并支架成形术，后择期处理右侧颈动脉。

动脉粥样硬化简介

动脉粥样硬化斑块可分为稳定斑块及不稳定斑块。目前学者认为，不稳定斑块是导致心脑血管疾病的主要原因，而非传统观点认为的管腔狭窄率[2]。活跃的炎性反应和丰富的新生血管是易损斑块的最主要特征[3]，两者互相促进。研究表明，动脉粥样硬化（AS）是一种炎症性疾病，炎症反应贯穿AS整个病程的发生和发展。炎症反应的主要发动因素为内皮的损伤，正常生理状态下，血管内皮在保持血管壁完整、防止形成血栓及调节血管的张力方面起着至关重要的因素。

整个粥样斑块发展过程中，不成熟的丰富新生血管与炎性反应相互促进，相辅相成。有实验研究表明，他汀类药物可有效抑制斑块内新生血管的形成，从而阻止斑块病程的发展[4]。在年，Dunmore等提出易损斑块内存在着丰富的新生血管，与稳定斑块相比，这类新生血管结构相对不成熟，主要表现在血管内皮间连接不够紧密、基膜的缺少、周围周细胞（pericyte）的包绕。使得血管脆性、通透性增加，使得斑块内出血，加剧炎细胞浸润。活跃的炎性反应及斑块血肿形成通过不同的形式增加的斑块的不稳定性，继而增加血栓发生的风险，使得发生心脑血管疾病的风险大大增加[5]。

颈动脉造影应用价值

超声造影评价颈动脉斑块稳定性是近些年出现的新型无创检查手段，主要机制为注入微泡造影剂，根据造影剂的反射和散射，能敏感的显示斑块内微循环灌注，且与组织病理学结果相一致[6]，可显著提高超声的敏感性及特异性。超声造影剂内径与红细胞相近，可自由通过毛细血管，是一种非常理想的血流示踪剂，能够清晰的显示颈动脉粥样硬化斑块内新生血管。

近几年来，超声造影作为一种可以直接显示动脉粥样硬化斑块内微血管系统的技术，已越来越多的应用于评价斑块易损性[7]。超声造影不仅可显示斑块内新生血管，而且可以定量检测斑块内新生血管水平，为斑块易损性提供更多信息。超声造影斑块内新生血管增强程度与颈动脉内膜剥脱术后微血管密度有很好的相关性[8]。不同研究表明，超声造影颈动脉斑块增强程度与粥样硬化斑块患者临床症状相关联[9]，可以作为一种无创的检查方法预测斑块易损性，从而进行早期干预，降低其心脑血管事件的发生率。

参考文献：

[1]DeyamaJ,NakamuraT,TakishimaI,etal.Contrast-EnhancedUltrasoundImagingofCarotidPlaqueNeovascularizationIsUsefulforIdentifyingHigh-RiskPatientsWithCoronaryArteryDisease[J].CirculationJournal,,77(6):-.

[2]CasscellsW,NaghaviM,WillersonJT.Vulnerableatheroscleroticplaque:amultifocaldisease[J].Circulation,,(16):-.

[3]NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Fromvulnerableplaquetovulnerablepatient:acallfornewdefinitionsandriskassessmentstrategies:PartI[J].Circulation,,(14):-.

[4]KoutouzisM,NomikosA,NikolidakisS,etal.Statintreatedpatientshavereducedintraplaqueangiogenesisincarotidendarterectomyspecimens[J].Atherosclerosis,,(2):-.

[5]DunmoreBJ,McCarthyMJ,NaylorAR,etal.Carotidplaqueinstabilityandischemicsymptomsarelinkedtoimmaturityofmicrovesselswithinplaques[J].JVascSurg,,45(1):-.

[6]HoogiA,AdamD,HoffmanA,etal.Carotidplaquevulnerability:quantificationofneovascularizationoncontrast-enhancedultrasoundwithhistopathologiccorrelation[J].AJRAmJRoentgenol,,(2):-.

[7]StaubD.Atheroscleroticplaqueneovascularizationandinflammation-istherealink?[J].Vasa-EuropeanJournalofVascularMedicine,,44(3):-.

[8]MullerHF,ViaccozA,KuzmanovicI,etal.Contrast-enhancedultrasoundimagingofcarotidplaqueneo-vascularization:accuracyofvisualanalysis[J].UltrasoundMedBiol,,40(1):18-24.

[9]NakamuraJ,NakamuraT,DeyamaJ,etal.Assessmentofcarotidplaqueneovascularizationusingquantitativeanalysisofcontrast-enhancedultrasoundimagingisusefulforriskstratificationinpatientswithcoronaryarterydisease[J].IntJCardiol,,:-.

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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