年4月15-21日是第27个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“点亮抗癌之路，助力健康中国”，旨在广泛倡导发挥家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣传家庭关爱的理念，推动以家庭为单位，成员间相互支持，共同践行健康文明的生活方式。
今年又恰逢中国共产党百年华诞。中国抗癌协会大肠癌专业委员会作为我国肿瘤学领域的国家级协会，肩负着重要使命与责任，将紧密配合国家战略，全面贯彻预防为主、重视健康教育、积极推动早诊早治的防治理念，推动全国大肠癌防控事业的发展。
为庆祝中国共产党成立周年，响应中国抗癌协会的号召，中国抗癌协会大肠癌专业委员会发起“百场科普义诊，献礼百年华诞”。
科普义诊系列活动科普义诊系列活动于4月15日正式拉开帷幕。
第五场义诊我们邀请到南京医院顾艳宏教授和中医院韩方海教授在线为5位患者及家属提供综合、全面的诊疗建议。
PART义诊病例一病情介绍
主诉：直肠癌确诊2月余。
病史：
患者因“无明显诱因出现便血，便频，伴下腹胀痛”1年余，医院。
.2行肠镜取病理示：结肠多发腺瘤，直肠癌，直肠距肛门约4-7CM，见有一个巨大的溃疡型肿物。约占肠周2/3，表面多结节，质软极易出血，升结肠退镜示距肛门约70CM，见腺瘤，病理示升结肠70CM低级别管状腺瘤，直肠腺癌，建议免疫组化。给予行新辅助化疗1个周期(XELOX方案)。
.2腹部CT：颅脑CT平扫未见异常考虑直肠占位性病变
.2.19病理示：升结肠70CM低级别管状腺瘤，直肠腺癌，建议免疫组化。
.2.3肿瘤标志物无异常。
.3.19至3.27在医院行XELOX方案化疗第2周期。
.4.19下腹部增强CT显示：直肠管壁形态不规则，局限增厚，可见不规则等T1稍长T2信号影，边界欠清，累及长度约4.7cm，距离肛门约4.5cm，病变累及全层，注入GD-DTPA后可见明显不均匀强化，肛周复合体未见受累，直肠周围筋膜未见明显受压;盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。诊断结论∶直肠占位性病变，倾向直肠Ca可能性大，意见结合临床。
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家属提问
目前，患者肛门疼痛较前明显减轻，一般情况可。
1.化疗需要做几次？
2.是否还有手术机会？
专家建议
顾艳宏教授
南京医院
该患者提供的病例资料，无法评估患者疾病分期及之前化疗疗效，因此无法给出周期数预期，建议完善相关检查。如果可以手术，需要提供术后病理分期，用以评估化疗周期数。
韩方海教授
中医院
该患者已进行2周期化疗。直肠癌患者进行新辅助化疗的目的，是希望手术达到R0切除。从该患者提供的病例资料判断，应该是可以进行手术的，并且可以保留肛门。术后是否化疗、放疗华及化疗周期数，需要根据手术病理结果来判断。此外该患者需要检查肝脏有无病灶。
PART义诊病例二病情介绍
主诉：直肠癌术后10月余。
诊断：直肠中-低分化腺癌ⅢC期（T4aN2aM0）；2、高血压1级高危;3、低蛋白血症。
病史：
.5.30到.6.17在医院住院治疗。
.5.29行胸腹部CT:1、直肠中下段肠壁增厚，考虑直肠Ca，请结合肠镜及MR检查；周围系膜多个淋巴结显示，右前份淋巴结肿大、钙化。2、肝右叶散在小囊肿。3、子宫前侧与前下腹壁稍粘连。
.6.3病理：（直肠）粘膜内腺癌。
.6.5行医院在腹腔镜下直肠癌根治术。术后病检回示：(直肠)中-低分化腺癌，癌组织侵及内膜层，未见神经侵犯及脉管内癌栓;(环周切缘、一侧切缘、另一侧切缘)均未见癌；(肛门见少许腺上皮高级别上皮内瘤变，皮肤切缘未见肿瘤成分;(肠系膜扪及结节)12枚淋巴结中6枚见癌转移(6/12)，另见癌结节3枚。检测微卫星MSS。
患者自诉术后雷替曲塞+氟尿嘧啶化疗共7次，期间口服卡培他滨。
.1复查CT:1.直肠Ca术后化疗，较前片(-09-21)骶前软组织影稍有所缩小，造瘘口内小肠疝入，新增造瘘口壁内侧团片影，请结合临床分析并密切随访。2.肝内多发小囊肿。3.胆囊小结石。
.1.14复查：MR检查：1、直肠癌术后改变，术区异常强化，脓肿可能，复发不除外，请对比老片。2,子宫小肌瘤。3、盆腔少许积液。
.1患者自述放疗28次。
.1.29奥沙利铂mgd1+卡培他滨mgd1-14potid。
.4PET/ET：直肠Ca术后10月并放化疗后1+月近期CT提示：1.直肠Ca术后，造口瘘疝。2.骶前软组织影对比-01-07片，稍显增大。诊断意见：1.直肠癌术后改变，术区未见确切复发征象。2.骶前异常密度影，糖代谢增高，较前CT(-04-01)无明显变化，但较CT(-01-07)稍有增大，考虑转移可能性大，与邻近小肠及双侧梨状肌关系密切。3.左下腹造痿内口疝(疝内容物为小肠、系膜、脂肪)。4.胆囊结石。5.双肺散在微小结节，糖代谢不高，考虑增殖灶可能，随诊。6.左侧前斜角肌局部糖代谢稍增高，生理性或炎性改变可能，请结合临床。余全身PET/CT扫描所及未见明确异常。
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家属提问
1.我就是想问一下，我这个软组织影到底是肿瘤复发？还是炎症？如果是肿瘤复发我该如何治疗？
2.主治医师叫我观察两个月，不知是不是为了再观察一下放疗的后果？还是看它会不会再长大？
专家建议
顾艳宏教授
南京医院
该患者软组织影考虑复发的可能性大。建议该患者进行基因检测。明确KRAS、NRAS、BRAF基因状态，如果全野生型，可以考虑使用西妥昔单抗。如果MSI-H，可以考虑免疫疗法药物；如果NTRK等罕见突变，在药物不可及的情况下，可以选择相应的临床研究。目前，国内已开展了相应的临床研究。待肿物缩小后争取手术机会。
韩方海教授
中医院
软组织影考虑复发可能性大。该患者手术可能难度较大，可以医院（医院）顾晋教授处就诊，明确有无手术机会，争取再次手术。
PART义诊病例三病情介绍
主诉：确诊直肠癌4月余。
诊断：直肠低分化腺癌IV期（CT4N3M1），盆腔淋巴结转移。
病史：
.12.8病理：（直肠）腺癌。
.12.10病理会诊意见：(B-1:直肠)癌，考虑低分化腺癌，建议免疫组化除外神经内分泌肿瘤。
.12.14盆腔增强MR：（直肠癌伴盆腔淋巴结转移复查）：直肠上中段肠壁可见明显不均匀性增厚改变，相应肠腔狭窄、变形，病灶上下径约74mm,DWI序列b=呈弥散受限改变，ADC值约为0.，增强后呈不均匀性强化，周围脂肪间限内可见索条影及小的结节影，较大者大小的为6-8mm。骶前间隙模糊。双侧盆壁区可见肿大的淋巴结，较大者大小约为45*33m。扫描范围内骨质信号未见异常改变。
.12.15病理：免疫组化：免疫组化:CK7(-)，Ki67(75%)，Syn(-),CgA(-),CD56(-)，CDX2(+),CK20(+)。结合免疫组化结果，支持低分化腺癌。
.12.21肺+腹部CT：胸部未见异常。腹膜后多个淋巴结增大。
.12.22伊立替康+奥沙利铂+卡培他滨共2次。
.12.24上腹部+盆腔增强CT：直肠癌侵及外膜，腹膜后、双侧髂血管旁、右盆壁、盆腔多发淋巴结增大，考虑转移。肝S7段渐进性强化微结节一-小血管瘤可能大，请随诊。肝内多发囊性结节影。前列腺增生。
.12.26基因检测：NRAS突变，BRAF未突变，SMAD4阳性-耐药突变，PD-L1免疫组化阴性，MSI-L阴性，KRAS未突变。
.1.5到1.11、.1.25到1.29贝伐珠单抗+伊立替康+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶共化疗6次。
.2.19复查肺+腹部+盆腔CT：结合病史，肝脏符合小血管瘤。肝脏小囊肿。直肠癌伴盆腔淋巴结转移。前列腺肥大。肺内陈旧性病变。
.2.19盆腔增强MR：（直肠癌伴盆腔淋巴结转移复查）与-12-14比较性强化。病变较前减轻。直肠上中段肠壁可见明显不均匀性增厚改变，相应肠腔狭窄、变形，病灶上下径约56mm，DWI序列b=呈弥散受限改变，ADC值约为0.9.3增强后呈不均匀强化。病变较前减轻。原直肠周围脂肪间隙内可见索条影及小的结节影，较大者大小约为6-8mm。本次检查未见明显显示。原双侧盆壁区可见肿大的淋巴结，较大者大小约为45*33mm。此次检查明显缩小，右侧髂血管周围较大淋巴结大小约18*20mm。其它未见明显异常。
.3.18盆腔增强MR：（直肠癌伴盆腔淋巴结转移复查）与20-2-19片比较：直肠上中段肠壁不均匀增厚，肠腔狭窄，病灶上下径约4.1cm，DWI序列b=80呈弥散受限改变，ADC值约为0.9，增强后呈不均匀性强化，病变好转。原直肠周围脂肪间隙内可见索条影及小的结节影，较原片好转。盆腔可见多个淋巴结显示，较大者大小约为1.5x2cm，较原片均缩小。
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家属提问
1.多药化疗+靶向药再这样继续化疗会不会对身体有害。将来手术好还是不手术好，不这样治疗可否考虑免疫治疗或局部放疗。放疗会造成肠梗阻吗？
2.我的情况在治疗一段时间，有没有可能够手术条件？，原发病灶和转移灶在什么情况下才可以手术？
专家建议
顾艳宏教授
南京医院
目前该患者对化疗+靶向治疗的耐受性可，该治疗方案也是标准的治疗方案，且有效率较高，复查提示方案治疗效果较好，建议患者继续原方案治疗2-4周期，然后考虑进行手术治疗。
韩方海教授
中医院
建议该患者使用原方案继续治疗2-4个周期后，进行PET-CT和盆腔MR检查评估全身病情，如果无远处转移且可通过手术完整切除病灶，争取手术治疗，切除原发病灶并扩大清扫淋巴结，争取R0切除。原发灶的大小，并不是是否进行手术治疗的指征。
PART义诊病例四病情介绍
主诉：直肠癌术后9月余。
诊断：1、直肠恶性肿瘤(直肠中分化腺癌术后肺转移)2、放射性肠炎3、原发性高血压。
病史：
年患者无明显诱因下开始出现会阴肛门间断性疼痛，.4医院查肠镜(-04-06)：距肛门6cm见不规则隆起肿块，沿2/3周生长，质硬，管腔狭窄，未能继续进镜(活检)，肠镜病理(-04-06，如皋博爱)：癌组织不规则管状排列，细胞异型明显，浸润性生长。直肠腺癌。
.4.9PET/CT(上海全景)：直肠上段偏左侧局部肠壁增厚，FDG代谢增高，符合直肠癌并累及周围脂肪间隙，肠周系膜。骶前及右侧髂外血管旁多发淋巴结转移。左侧腹股沟小淋巴结并FDG轻度摄取，转移淋巴结待除外。
.4.15、.5.6、.5.30在医院治疗予XELOX方案化疗3周期(前两次化疗期间予联合安维汀靶向治疗)。
.6.23在医院行腹腔镜辅助直肠癌根治术(Dixon)，术后病理(-06-30)：镜下所见：管状、筛状，脉管侵犯(+)，神经侵犯(-)，浸润深度：外层，肿瘤出芽(+)，癌结节(一)，肿瘤粘液湖(+)，淋巴结粘液变性(-)，坏死情况：灶性。病理报告：切缘比邻：上切缘(-)，下切缘(-)，环周切缘(-)：淋巴结转移：肠系膜淋巴结(2/14)，最高群淋巴结(0/1)。病理分级：中分化。病理分期：ypT3N1bMx(真肠)中分化腺癌，肿瘤最大径3cm，结合临床新辅助放化疗后，肿瘤未见缓解，TRG3级；免疫组化：Ki67(40%阳性)，TOP(30%阳性)；CK20(+)；p53(+)，CDX2(+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH6(+)，MSH2(+)。
.6.24基因检测：肿瘤突变负荷低，微卫星低度不稳定型。KRAS、NRRS、BRAF未突变，APC：Sfs，16%，TP53：Mfs，22%，ERBB2未突变。基因检测-06-26：PD-L1免疫组化TPS1%。肿瘤细胞含量5%。
.8.14、.9.30医院XELOX方案联合安维汀治疗。
.11.27复查盆腔MR平扫+增强：直肠癌术后，骶前结构稍增多，考虑术后改变，建议随诊；两侧髂血管旁、两侧腹股沟小淋巴结。
.12.1起予VMAT，靶区包括术后瘤床及淋巴引流区，PTVDT：cGy/28F。并予卡培他滨1.5gBid同步化疗。
.1.5在医院复查盆腔MR平扣+增强直肠癌术后：与-1-26片相比：，(1)骶前结构增多与前相似，考虑术后改变；(2)两侧髂血管旁、两侧腹股沟小淋巴结，与前相似。
.3.2医院复查：提示左肺上叶前段结节，考虑恶性。双肺小结节。双肺上叶轻度气肿。
.3.18PET/CT：1直肠癌术后，直肠吻合口未见增厚及FDG代谢增高灶。2左肺上叶前段直径0.8cm实性结节，FDG代谢轻度增高，考虑左上肺转移。3口咽FDG代谢对称性增高，考虑炎症或生理性摄取。4右侧肩关节旁软组织条状FDG代谢增高，考虑非特异性炎症。5左肺下叶慢性炎症，两上肺肺大泡。6双肾囊肿。7颈胸腰椎边缘轻度骨质增生。
.3.19电子胃镜：胃窦糜烂。电子肠镜：直肠癌术后升结肠息肉，咬除术。胃窦黏膜活检慢性炎半肠化。结肠为腺瘤性息肉。
.3.22予西妥昔单抗mg靶向，3.24予伊立替康mgd1+亚叶酸钠0.8d1+5-Fu:0.75givd1，4.5gCiv46h化疗。
.4.9予西妥昔单抗mg靶向，4.10予伊立替康mgd1+亚叶酸钠0.8d1+5-Fu:0.75givd1，4.5gCiv46h化疗。
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家属提问
低位保肛后肛门疼痛，每天大便次数增多。
1.放疗后诊断为放射性肠炎，现化疗期间大便次数增多，疼痛难忍，如何治疗?
2.现肺转移，用伊立替康+氟尿嘧啶+西妥昔单抗，后续如何治疗?
专家建议
顾艳宏教授
南京医院
该患者肺部结节有进行性增大，但如果要判定结节性质，还需要仔细读片并随访。目前使用的西妥昔单抗联合FOLFIRI方案，建议继续使用，到4个周期后复查，评估病情。如果肺部结节是寡病灶，可以考虑局部治疗。
韩方海教授
中医院
该患者的治疗是标准的治疗方案。对于肺部病灶，建议4周期化疗后复查，再到胸外科参与的MDT评估，争取外科手术干预机会。肛门疼痛症状，需要考虑是否放射性肠炎，建议放疗科就诊。
PART义诊病例五病情介绍
主诉：直肠癌综合治疗4年余。
诊断：直肠中分化腺癌IV期，腹膜、腹盆腔多发淋巴结、肝转移。
病史：
.5.8在行腹腔镜直肠癌根治术+回肠保护性造口术。病理诊断：（直肠癌根治术后）溃疡型中分化腺癌伴淋巴结转移性癌。
.6.12到.11.22行mFolfox6（乐沙定+替加氟+CF）化疗共12次。
.4（左上肺楔形切除标本）腺癌浸润或转移，结合病史及免疫组化符合肠癌肺转移。
.3.12起盆腔转移有盆腔放疗指征，共行放疗28次。左侧盆壁转移病灶局部加量放疗。放疗复查中可见明显缩小。同时同步口服卡培他滨。
.7肝S7考虑转移瘤，肝Ⅶ段超声造影提示未见明显病灶。7.3起，肝脏和盆腔放疗7次结束。
.10.31复查腹部增强CT：直肠癌根治术+肠造瘘回纳术后改变。左侧盆壁肿瘤转移，累及左侧输尿管，继发上段输尿管和肾盂扩张积水。对比2.27片，肿瘤进展。肝脏S8转移瘤基本退缩，建议MRI检查。肝内小囊肿。脾脏脉管瘤。脾大。右下腹回纳处切口疝。前列腺增生症伴钙化。
.12.19基因检测：KRASG12V突变，其余均为野生型。
.12.16、.1.4、.3.4伊立替康+氟尿嘧啶+左亚叶酸钙联合贝伐。
.3.18、.4.8、.7.23、.12.24PD1联合呋喹替尼。
.4.8复查CT:诊断结果:直肠癌术后+肠造瘘回纳术后改变。左侧盆壁软组织影，累及左侧输尿管，继发上段输尿管和肾盂扩张积水，左肾萎缩，对照.10.16CT大致相仿;原腹膜后、系膜区多发肿大淋巴结、腹膜、网膜转移灶有所缩小。脾脏脉管瘤。脾大。右下腹回纳处切口疝。两侧腹股沟疝。前列腺增生症伴钙化。间位结肠。
.4.8复查MR：诊断结果:直肠癌综合治疗后复查，直肠壁增厚，膀胱壁增厚左输尿管下段及膀胱壁内段结节影，左盆壁淋巴结转移可能，对比-11-12MR略进展。良性前列腺增生症，前列腺囊肿。左输尿管积水。盆腔少量积液。
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家属提问
目前症状主诉:4月小便出血多次，身体浮肿，体重增加厉害。行动迟缓不便，关节肌肉僵化明显。肚胀气急无力。求下阶段如何诊疗？
专家建议
顾艳宏教授
南京医院
该患者病情较晚，以内科治疗为主。该患者可以考虑明确微卫星稳定状态，帮助选择免疫治疗药物。如果该患者为MSI-H，可以考虑单药使用PD-1药物。此外TAS-也可以考虑使用。由于血尿，不考虑贝伐单抗。如果肌酐升高，使用PD-1药物需要谨慎。
韩方海教授
中医院
该患者目前暂无明确手术指征，建议内科治疗为主。输尿管积水，如果同侧肾功能仍存在，可考虑肾造瘘或金属支架置入。
（在线义诊活动截图）
（在线义诊活动截图）
在义诊中，两位教授耐心细致地面对为每一位就诊的患者，为他们提供专业医疗知识，悉心讲解病情，并提出诊疗建议，引导居民远离不良生活习惯，建立健康的生活方式，积极倡导科学预防肿瘤、早诊断、早治疗的理念。
义诊结束后，我们也收到了患者发来的感谢。
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义诊专家介绍顾艳宏教授南京医院主任医师，博士生导师，博士后工作站导师
南京医院肿瘤科副主任国家结直肠肿瘤质控专家委员会委员中国临床肿瘤学会免疫专家委员会委员中国医师协会结直肠肿瘤青委会副主任委员中国医师协会外科学分会MDT青委会副主任委员中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员中华医学会肿瘤学分会结直肠癌专业委员会委员中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专委会常务委员中国抗癌协会胃癌专业委员会内科学组委员
韩方海教授中医院主任医师，博士生导师
中医院胃肠外科主任
中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤专业组委员
中国医师协会结直肠专业委员会常委
中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专家委员会常委
中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌肝转移学组委员
中国抗癌协会大肠癌TEM学组委员
中国C-HALS专家组常委
广东省医学会外科学分会委员
广东省医学会结直肠肛门外科学组委员
广东省医师协会微创外科学组委员
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
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