网片固定
Lichtenstein使用非吸收性聚丙烯缝合线进行网片固定。在瑞典疝气登记处最近的一项调查中，对不同的缝线进行了调查。对8万多例Lichtenstein修补术的缝合材料、非吸收性缝线、长期或短期吸收性缝线进行了分析。前两组复发率无差异，但短期可吸收缝线组复发率显著增加。今天有各种各样的缝线和无粘性网片固定选择。在实验研究中，与缝线相比，胶水或纤维蛋白密封剂的强度已得到证实。纤维蛋白胶网片固定术是由Chevrel和Rath于年首次提出用于切口疝修补术中开放式网片的治疗，现在也用于腹股沟开放式Lichtenstein修补术。Negro和他的同事进行了一项多中心的观察性研究，在12个月的时间里包括名患者。他们发现纤维蛋白封闭剂组的剧烈疼痛、麻木和不适感明显减轻。一种新的网片改良，解决了固定和网片结构的问题，在疝气外科医生中得到了普及。可吸收的微钩在面向筋膜一侧的网诱导一个自我抓地力或尼龙搭扣一样的性质，否定任何额外的固定类型。最近的研究表明，手术总时间长，急性疼痛少，但远期疗效有待观察（见第7章）。缝线修补
表12.1列出了最常见的缝合技术。对每种技术的描述肯定超出了本章的范围。因此，只描述最常见的当前和历史技术。应该修补吗？
年，厄尔·E·舒尔迪斯描述了这种腹股沟疝修补术的新方法。这是一种开放的经舌缝合技术，用于修复腹股沟管后壁的缺损。同年，他创立了Shouldice医院，但直到年，他才得到助手们的支持E、A.Ryan和N.Obney认为，在对最初的技术进行了多次修改之后，发展出了今天的经典“Shouldice修复”，也称为“Canadian修复”。横筋膜剥离术
Shouldice手术最重要的部分是横筋膜的修复。这种结构应该已经在索周围形成腹股沟深环的凝结处被确认。通过锐利的解剖，腹股沟深环的浓缩内侧缘从显露的脊髓中解脱出来。完成后，用解剖钳或止血器抓住环的内侧边缘，将其提离腹膜外脂肪。解剖剪刀现在穿过筋膜和下面脂肪之间的环。通过这种操作，筋膜与下面的结构分离，特别是上腹部深部血管。如果没有直疝，深环没有明显变形，只有深环的边缘，即深环的“吊带”需要分开；如果有直疝和横筋膜衰减，横筋膜现在沿着管的长度分开，从腹股沟深环开始一直到耻骨结节。上内侧皮瓣被提起远离下面的脂肪。现在注意下活门。如果它被上腹部深部血管发出的乳突血管穿透，现在应该在靠近其起源处分开并结扎。如果不小心裂痕血管，它们可能会从上腹部深部血管上被撕裂，随之而来的是麻烦的出血。如果出现直疝，此时它会向前凸出，必须向后推，以释放横筋膜的下外侧皮瓣。这个皮瓣必须释放下来，作为股前鞘深至腹股沟韧带的延续。与股前鞘融合的较低、致密的横筋膜是髂腹带。直接囊周围任何明显变细的横筋膜被切除。在横筋膜开放和发展后，应再次检查股管（图12.21）。横筋膜修复术
如果先前的解剖已经仔细进行，如果止血现在已经完成，修复与重建腹股沟底开始。首先，横筋膜被重新氧化，深环被小心地用“双支撑”技术重建。管的后壁必须重建，以便所有腹膜和疝囊的残端都保留在其后面。要做到这一点，下外侧皮瓣的筋膜横断缝合到深表面的上内侧皮瓣。修复开始于管的中间端。如果深环的内侧边缘已经分开，并且管后壁的更内侧面显示完好，没有直疝，只有深环内侧边缘分开的横筋膜，即“吊索”，需要用不可吸收缝线仔细地进行两层重建（图12.22）。如果有直疝，整个椎管后壁将被分开，需要修补，第一条缝线将被放置在横筋膜中，在那里，结构凝结成耻骨结节上的腱膜和骨膜。然后将横筋膜的下外侧皮瓣缝合到上皮瓣的下表面，在上皮瓣刚好深入经腹肌腱（联合肌腱）处。此时横筋膜增厚或凝结（“白线”或“弓”），易于缝合（图12.23）。当横肌筋膜接近外直肌鞘时，必须小心闭合横肌筋膜和耻骨结节。这里的解剖结构是可变的，腹股沟镰应该包括在修复中。筋膜随后缝合，直到斜疝的残端位于其后面，并紧贴在精索周围（图12.24）。然后缝合方向颠倒。上内侧皮瓣的游离缘向下延伸至下外侧皮瓣上方，并在其缩合处（髂腹股沟束）缝合至横筋膜，就在管底腹股沟韧带向上的深缘上方。缝合线继续回到耻骨结节，在那里缝合。通过这个动作，横筋膜被“双排扣”在自己身上，管的“直接区域”被加强，内环被小心地重组和收紧。重要的是不要分裂筋膜纤维。缝线应该相隔2-4毫米，并用不同深度的咬片缝合，这样就产生了不规则的“断锯齿”效果。横筋膜的修复是手术的关键。如果要保持筋膜的结构，就必须小心解剖和处理筋膜。图12.21横筋膜剥离术图12.22在腹股沟深环处分离囊颈后，确定并评估深环的横筋膜。如果环是正常大小，残端的囊减少，不再需要做更多的。如果环是边缘扩张（拉伸），应小心分心，可能稍微分开（插图），然后用聚丙烯紧紧缝合在脊髓内侧，以重建一个合格的腹股沟深环图12.23沿“白线”或“弓”将横筋膜下外侧皮瓣与上内侧皮瓣下表面缝合“转移技巧”有时有助于横筋膜的缝合：在横筋膜的上内侧和下外侧小叶形成后，通过上面的筋膜和下面的髂股束清楚地显示横肌腱的“白线”，当第一次缝合时，将一个松散的拭子（海绵）推入夹层以防止腹膜外脂肪妨碍（图12.25）。当这些缝线松弛地固定在适当的位置时，取下拭子，调整缝线张力，使组织闭合。图12.24完成横筋膜重叠修复。上内侧皮瓣的边缘与下外侧皮瓣（a）的前表面缝合。一个整洁的封闭到绳子上形成一个新的深环（b）图12.25如果下面的腹膜外脂肪和腹膜鼓胀，一个“技巧”就是用纱布拭子把它包起来。在缝合线绷紧之前必须把它取下来结合筋加固
联合肌腱现在用于加强内侧横筋膜的修复。缝合线从腹股沟韧带向上的深边开始，内侧至再造腹股沟深环的边缘，并继续至联合肌腱的深腱面，直接至深环的内侧。有时，特别是如果索粗大，更容易进行相反的针首先通过联合肌腱的底面，然后通过索和腹股沟韧带的上翻边缘。在插入缝合线的地方，联合肌腱的深表面刚刚开始形成腱膜（横肌的肌腱），应该很容易固定缝合线。缝合继续向内侧方向进行，提起腹股沟韧带的上翻边缘和联合肌腱腱膜部分的下半部，直至耻骨结节（图12.26）。然后方向相反，缝合联合肌腱的腱膜部分，即现在的内斜肌腱，松弛地缝合到腹股沟韧带上方约0.5厘米处的外斜腱膜。再次使用前面提到的“断锯齿”技术，缝合时，轻轻地将缝合线拉紧，而不是绷紧，使联合肌腱和直肌鞘向下滚动到外斜腱膜的深表面。缝合继续侧向进行，直到联合肌腱在精索出露的内侧边缘不再是腱膜。然后缝合。腹股沟管后壁和底的重建现已完成。索现在放回管（图12.27）。图12.26内斜肌腱和联合肌腱的白色腱膜部分用于加强修复图12.27内斜腱膜的前腱膜面与外斜腱膜内侧松缝合Marcy/Zimmermann缝合修复术
年，Marcy和Zimmermann首次描述了腹股沟深部疝环的缝合狭窄。他的简单修补的适应症是小的腹股沟斜疝（EHS分类L1），横筋膜稳定。在这些情况下，后壁的进一步切口被忽略，并通过缝合缩小疝孔。修复的先决条件是腹股沟内环的充分准备，横筋膜的识别，腹股沟内环精索的完全切除和腹膜前脂肪组织的切除。缝合修复从内侧到外侧开始。内疝环的缩小应使剩余的孔口达到5-8毫米，仅允许指尖进入，以保证睾丸有足够的血液供应。为了使环的尺寸标准化，使用11.5hegar扩张器被证明是有帮助的。缝合线位于精索内侧。为了确保缝线的安全放置，将经椎筋膜、横肌腱膜和髂腹肌束尾侧纤维纳入缝线。在腹股沟内疝环充分狭窄后，腹股沟管的后壁由内斜肌和横肌与腹股沟韧带的单次连续缝合固定来增强。McVay修复
McVay/Cooper韧带修补术的初始适应证是对于有较大直疝和横筋膜尾缘缺失的患者。它也有助于管理共同的股骨和腹股沟疝。今天，麦克维的修复已经失去了最初的意义。不同网格技术的优点减少了这种技术的显示和传播。因此，McVay维修仅作概述。椎管和脊髓的切开、显露和解剖与上述方法相同。切开横筋膜，保留腹壁下血管，开放腹膜前间隙。然后进行更深入的解剖，以暴露和释放髂胫（库珀）韧带。必须非常小心地保存闭孔动脉和上腹部动脉（“死冠”）之间的吻合。疝囊可以直接从耻骨上韧带分离出来。该手术的主要原则是三层修复，将横筋膜、经腹内侧肌和内斜肌连接到库珀韧带。为了减少缝合线上可能的张力，在两个腱膜融合之前，在内斜肌腱膜前直肌鞘的内侧尽可能深的外斜肌腱膜处做一个松弛切口（图12.28）。现在开始修复的方法是将横腹弓降到腹股沟韧带。最好从耻骨结节开始，从股静脉内侧边缘开始，用一层间断缝线缝合。在连续打结（图12.29）前，每一个都小心地放置在直视下，并固定在横弓“白线”和髂股沟（库珀）韧带之间。股静脉收缩并由牵开器保护。然后在库珀韧带和股前筋膜（鞘）之间放置两条或三条不可吸收缝线的过渡缝线，使股管变窄。外侧缝线正好位于库珀韧带最后一条缝线的外侧；内侧的两条或三条缝线位于库珀韧带缝线之间（图12.30）。现在在腹横弓和股前筋膜之间的外侧继续进行修复，缝合线只是从外侧置换内环，而不是将任何缝线从脊髓外侧放置。这些缝线是单丝的，不可吸收的材料。缝合线现在从内侧开始打结，并创建一个新的内环，以便在最后一条打结的缝合线和索之间插入止血器。图12.28McVay/Cooper韧带手术，清除股前鞘图12.29缝合线放置在腹横弓和库珀韧带之间，直到股静脉图12.30股管在库珀韧带和股前筋膜之间用两条或三条过渡缝线缝合关闭外斜腱膜现在索已经被替换了，外斜肌腱膜可以在它上面闭合。这可以作为一个单一的连续缝合或双支撑技术。记住腱膜伤口恢复力量很慢，非吸收性缝线用于这一层。一个新的浅腹股沟环是建立在管的内侧端。缝合过程中应注意避免髂腹股沟神经脱离缝合线。现在修复完成，如果所有的层都按照描述完全缝合，缝合线上的负载应均匀分布；不应有过度的张力和纤维束的分裂。事实上，这些结构本应“滚在一起”（图12.31）。皮下组织和皮肤闭合
皮下组织用间断可吸收缝线小心缝合。不应该留下“死腔”，脂肪应该被封闭，这样皮肤就很接近了。如果有很多组织损伤或死腔，在这一层封闭引流是有用的，但很少有必要（图12.32）。皮肤用皮下可吸收缝线封闭（图12.33）。术后处理
疼痛是任何术后过程中不可避免的特征，对此的最佳治疗方法仍有争议。然而，很明显，术后早期疼痛可以通过局部麻醉剂在皮下或腹股沟下平面或局部神经阻滞的浸润来减轻。它减少了对补充镇痛的需要，因此建议用于所有开放性腹股沟疝修补术。对于延迟性疼痛和出院时，建议使用扑热息痛和非甾体抗炎药或选择性COX-2抑制剂。图12.31外侧斜腱膜在脊髓前闭合。因此，腹股沟管重建与表面环再造图12.32用可吸收缝线缝合皮下组织给病人的关于重返工作岗位和体力活动的建议变化很大，而且往往没有证据依据。目前没有证据表明早期恢复正常活动的患者复发或并发症的风险增加。名患者的随机对照试验表明，短的恢复期可以安全地推荐，而不会增加复发风险。延迟恢复活动的最常见原因是疼痛和伤口相关问题。其他研究记录了非限制性术后推荐的患者的恢复期，并报告了1周内没有参加家庭活动[31，-]，1-2周没有工作[-，-]，以及恢复体力活动前1-3周[，，，，]。图12.33皮肤用皮下连续可吸收缝线封闭现有证据表明，在大多数情况下，所有活动都可以在3-5天内安全恢复，不会增加并发症的风险。尽管自16世纪以来进行了无数的手术，但并发症仍然会发生，影响患者的生活质量，并导致医疗系统的成本增加。同样明显的是，腹股沟疝修补术没有单一的最佳技术。每个病人都不一样，提供多种技术的能力现在是疝气外科医生军械库的关键部分。从疝气相关因素（大小、部位、原发性或复发性）到患者相关因素（性别、合并症、美容的重要性）再到外科医生的经验和偏好，为面前的患者确定最佳技术是所有外科医生面临的挑战。广泛使用的分类系统可能有助于这一决定，因为它将允许对不同人群中不同修复技术的结果进行长期跟踪和研究。在实现这一目标之前，我们依靠经验和共享知识来建立我们的技能体系，并使我们能够为患者提供最佳服务。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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