专家介绍：陈双，医院教授、博士生导师，外科教研室主任，胃肠、疝和腹壁外科主任，华南地区疝和腹壁外科中心主任。中国医师协会外科分会疝和腹壁外科专业委员会首任主任委员；中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组副组长；广东省医师协会外科分会疝和腹壁外科专业委员会主任委员；广东省医学会疝和腹壁外科学组组长；广东省健康管理委员会结直肠专业委员会常委；广东省胃肠外科分会常委；广东省抗癌协会大肠癌专业委员会常委。《中华疝与腹壁外科杂志（电子版）》副主编；《中华胃肠外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中山大学学报（医学版）》、《中华全科医学杂志》、《外科理论与实践》、《解剖与临床杂志》、《结直肠肛门外科杂志》、《中华普通外科文献（电子版）》等10家杂志编委。主持科研项目有“国家自然科学基金”和“广东省自然科学基金”、“教育部博士后科研基金”“”工程项目等。荣获省和国家卫生部科技进步一、二、三等奖各1项。已发表论著及学术论文余篇；编写学术专著8部；主编专著2部。副主编专著4部。继续教育已完成的国家级继续教育项目2项，省级继续教育项目1项目前主持国家级继续教育项目1项。
谈腹股沟疝腔镜的腹膜外修补操作技术
陈双，李英儒（医院胃肠、疝和腹壁外科，广东广州）摘要 腔镜腹股沟疝腹膜外修补技术（TAPP）不同于常规的开放手术，有着独特的视野与解剖层面。笔者结合自身上千例腔镜腹股沟疝修补的经验，总结出TAPP方法的七大要素，简称“七步法”。“七步法”通过固定手术场景，将手术简单化，有利于缩短手术学习曲线，推荐临床使用。
关键词 疝，腹股沟；腹腔镜，疝修补
中图分类号：R.2
Discussiononoperativetechniquesinlaparoscopictransadominalpreperitonealinguinalherniarepair
CHENShuang,LIYingru
(DepartmentofGastrointestinal,HerniaandAbdominalWallSurgery,theSixthAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou,China)
Abstract Laparoscopictransabdominalpreperitonealinguinalherniarepair(TAPP)isdifferentfromconventionalopenherniarepairbecauseofitsuniquesurgicalvisualfieldandanatomicalplane.Throughpersonalexperiencewiththousandsofcasesoflaparoscopicinguinalherniorrhaphy,theauthorsextractedsevenmainessentialsinTAPPapproachandabbreviatedthemas“seven-stepmaneuver”.The“seven-stepmaneuver”ishelpfulforshorteningsurgerylearningcurvebyfixingthesurgeryscenariosandsimplifyingtheoperation.Itisre 用腔镜技术进行腹股沟疝修补已有20余年的历史了，随着设备、技术的进步，腔镜下疝修补从视野、解剖层面及操作方法也完全不同于常规的开放手术[1-3]。从理念腔镜修补操作也不是对腹股沟管的修补，而是基于补片的修补（basedonmeshrepair）[4]。本文在总结了上千例腔镜腹股沟疝手术的基础上，提纲挈领的将TAPP的操作归纳为以下7个方面，以期对广大临床医生做好此类手术有所帮助。
1 放置套管及腹腔探查
常规采用三孔法：脐上或脐下放置10~12mm套管作为观察孔，在脐水平、腹直肌外缘放置另2个5mm套管。建立CO2气腹（压力12~13mmHg，1mmHg=0.kPa）。进入腹腔后，辨认前下腹壁5条由脐向下纵行皱襞。5条皱襞分别为：脐正中皱襞、两侧的脐内侧皱襞及血管皱襞。探查腹壁及确认疝的位置、大小，以及回纳疝内容物。
2 腹膜切开
可形象比喻为“划眉毛”。即在疝环上方1~1.5cm处切开腹膜（操作层面位于腹横筋膜与腹膜之间，不切开腹横筋膜），外侧接近髂前上棘，内侧不要超过脐内侧皱襞（图1）。腹膜的切入点最好位于脐内侧皱襞外侧，用左手向内侧牵拉腹膜，电钩轻点烧破腹膜后，向下牵拉充分气化腹膜前间隙，避免损伤腹壁下血管，然后向外侧继续弧形切开腹膜。整个外形像在疝这个眼上划了一道“眉毛”。
3 腹膜前间隙的游离
不急于做疝囊的分离或处理，而是先分离疝囊两侧的间隙。内侧为Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙），外侧为Bogros间隙（腹股沟腹膜前间隙）。分离Retzius间隙的标志为可见白色Cooper韧带和耻骨联合。但要注意在耻骨梳韧带上有时会有1根血管跨过耻骨弓，称为死亡冠。向外侧游离Bogros间隙时可见髂耻束。两个间隙分离后，疝囊就像一座被立起的小山头，称为“立山头”。
4 游离疝囊及处理
这一过程可称为“拉山头，走山嵴”。左手、右手分离钳交替牵拉疝囊，向疝囊远侧推拉分离（如果疝囊过大，可将疝囊在内环处向远侧游离2.5cm左右，行“T”型切开），左手拉住疝囊犹如拉一座山头一样向左或向右以显示疝囊的下界。避免损伤输精管及精索。如同走“山嵴”一样，沿疝囊顶端，尽可能见到疝囊的尽头，完整分离疝囊（图2）。对于直疝疝囊，一手拉疝囊，一手向反方向做对抗牵引即可分离疝囊，除了完全游离回纳外，还需将“假疝囊”（即腹横筋膜）拉出，并与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，或缝合，以减少术后血清肿的形成。
5 精索去腹膜化
以往译为精索腹壁化（parietalization）[5]。将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管分离5~6cm，在这过程中需要切开间隙韧带，打通2个间隙。精索腹壁化后可清楚看到Doom三角和疼痛三角。
6 放置补片与固定
腔镜下疝修补无论是TEP还是TAPP都是基于补片的修补，补片要足够大，覆盖肌耻骨孔的3个可能存在的缺损。补片的选择建议使用8cm×14cm补片，完整覆盖肌耻骨孔。补片上方要覆盖联合肌腱约2cm，外侧要至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上。
7 缝合腹膜及拔除套管，关闭穿刺孔
腹膜的缝合，主要是左右手间的连贯配合，一般是由右向左，由下至上的缝合。用3~4cm带线直针（一般可将3-0带线弧形针拉直）。左右手的配合是：右手持针，不需转腕，左手抓住腹膜靠近右手持针，即“右手不动左手动”（图3）。左手抓住腹膜边缘按下去，右手将针交至左手钳中，左手带针出腹膜，再交至右手的针持上、抓紧。动作要连贯，一般缝合3~4针后向左侧拉紧缝线，最后1针缝完后将线打结。手术结束后，拔掉两侧穿刺孔，检查有无出血。缓慢放气让补片与腹壁贴紧。
以上7个方面是以笔者数千例腔镜下TAPP的基础上总结归纳的，简称“七步法”。通过七步法设定腔镜下的工作场景，左右手的位置及相互关系，研究分析镜头的位置及旋转镜头对手术野的观察角度，从而提高了手术效率，降低手术操作难度。通过多期的腔镜技术操作学习班实践证明，“七步法”是一套行之有效的方法，值得推广应用，医院腔镜疝手术操作。
参考文献
[1] EUHerniaTrialistsCollaboration.Laparoscopic
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