外部解剖学：表面标记和表面特征
由于绝大多数腹壁疝气累及前腹壁，因此后腹壁是本章的重点。前腹壁的地理轮廓大致呈六角形。它的上界是拱形的肋缘（在这一拱形的顶部有西胸骨）（图2.1）。任意将两侧的外侧边界定义为腋中线（肋缘外侧部分与髂骨嵴顶之间）。下侧，在两侧，前腹壁连续地以髂嵴前半部分、腹股沟韧带和耻骨嵴为界，两个耻骨嵴在耻骨联合处相交。白线垂直于腹前壁中线。在肌肉发达或瘦弱的个体中，白线表现为浅沟，在脐部以上更明显。肥胖或圆圆的腹部没有明显的皱纹。脐通常位于白线上五分之三和下五分之二的交界处。在健康的年轻人中，腹直肌是一个明显的突起图2.1腹部的局部解剖学在疝气手术中，明显不同的男性和女性特征是很重要的。腹部的边界，上面的肋软骨，髂骨和耻骨的嵴，以及下面的腹股沟韧带。脐、直肌和半月线是重要的地表标志皮肤
前腹壁的皮肤比后腹壁薄。它在下伏层上相对移动，脐部附近除外，脐部与下伏层相连，因此相对不动。如果要达到最佳的术后皮肤愈合，外科医生必须了解皮肤中的弹性和结缔组织线。前腹壁皮肤中的天然弹性牵引线（称为松弛皮肤张力线或Kraissl线）横向布置。在脐部以上，这些张力线几乎是水平的，而在脐部以下，张力线有轻微的内倾角（图2.2）。沿着或平行于这些线的切口往往愈合而不留下太多疤痕，而与这些线成直角的切口则张开并倾向于向外伸展，最终导致一些明显的疤痕。愈合伤口的纵向收缩，特别是当伤口穿过皮肤凹陷或身体折痕时，会导致难看的疤痕和伤口挛缩，因此应尽可能避免在腹股沟上垂直切口。图2.2皮肤的张力线。与这些线成直角的切口容易张开，导致难看的疤痕。如果切口也穿过关节折痕，这种不良现象就会增强。腹股沟垂直切口修补疝气尤其难看然而，快速和不受限制的手术进入腹腔通常需要一个宽大的垂直切口，这些切口在日常的普通外科和妇科实践中仍然是有用和流行的，特别是在急诊手术中（图2.2）。皮下层
皮下乳晕组织和筋膜位于皮肤深处。在下胸部和上腹部上方，这一层通常较薄，组织较不规则，在下腹部形成双层，即浅表脂肪层（坎珀筋膜）和深、强、纤维弹性层，称为浅表筋膜膜层（或斯卡帕筋膜）。Scarpa筋膜在婴儿期发育良好，形成一个独特的层，在儿童疱疹切开术中接近腹股沟浅环时必须分开切开。值得注意的是，沿着腹壁的侧面追踪，Scarpa筋膜只能清楚地显示到腋下中线。在这条线的后面，斯卡帕筋膜逐渐变薄，腹部后壁没有明显的斯卡帕筋膜。从上往下看，斯卡帕筋膜穿过胸前壁，位于肋缘的浅层，是一层非常薄的层，称为乳腺后筋膜。在绝经前的成年女性中，这种可以追溯到第二肋间的后乳腺延伸更容易显示。乳后筋膜的深处是乳后间隙，将乳后筋膜与下面的胸筋膜和胸大肌分开。即使是成人，Scarpa筋膜也比上腹部更突出、更坚固、更容易在下腹部显示。通常膜质较多，含有少量弹性组织，几乎没有脂肪。腹部皮下脂肪与大腿皮下脂肪在不知不觉中合并。相比之下，斯卡帕筋膜穿过腹股沟韧带前方的大腿，并在腹股沟韧带下方的腹股沟皱褶（髋关节的弯曲皮肤皱褶）处与大腿深筋膜（阔筋膜）融合，内侧远至耻骨结节，外侧远至正下方髂上棘。在内侧，Scarpa筋膜延伸到会阴前部（会阴的泌尿生殖区），作为会阴浅筋膜（Colles筋膜）（图2.3）。在男性，这种延伸延伸延伸到阴囊和阴茎轴周围。大腿内侧上部的阔筋膜具有一定的解剖学特征，对疝气外科医师具有重要意义。大隐静脉和其他结构在隐静脉开口或卵圆窝处从上到深穿过。减弱的结缔组织，筛状筋膜，包裹并“关闭”隐静脉开口。筛状筋膜与深筋膜位于同一平面，但具有浅筋膜的许多结构特征。因此，它质地疏松、脂肪丰富，并且容易因其附近任何结构的扩张而变形，例如大隐静脉曲张、淋巴结和淋巴管增大以及股疝。筛状筋膜有助于该部位股骨管的前边界（图2.4）。图2.3浅筋膜（Scarpa筋膜）的膜层在下腹部更坚固，形成一个独特的层，在腹股沟疝手术中需要分开图2.4在大腿上部，大隐静脉由浅到深，与股静脉相连，股静脉位于股鞘内，是腹膜外筋膜的延伸前腹壁的动脉供应来源于许多大小血管，这些血管符合合理的恒定模式。这些血管在皮下组织表面吻合形成网状结构。双侧第七至第十肋间动脉和膈肌动脉以及左右胃上动脉（分别为右胸内动脉和左胸内动脉的终末支）向脐供应腹壁头侧动脉。在脐尾部，第11肋间动脉和肋下动脉在两侧起一定作用，而上腹部血管与腹直肌鞘内的下腹部血管在腹直肌内或肌深部吻合，共同供应大部分脐下动脉前腹壁的一部分。腹壁下动脉起源于靠近腹股沟韧带的髂外动脉。腹壁下动脉和伴行静脉构成Hesselbach三角的外侧边缘[2]。腹股沟深环和腹股沟斜疝囊的颈部位于这些血管的外侧，而腹股沟直疝囊的颈部位于这些血管的内侧。除上述连续排列的血管外，在大腿上部还有三个股动脉浅支。这些分支是旋髂浅动脉，向外侧和向上穿过腹股沟管，腹壁浅动脉向上和向内侧通向脐，阴部浅动脉向内侧供应阴茎和阴囊的皮肤。所有这些动脉都是腹股沟和股骨疝修补术中经常遇到的，并且都与相邻动脉和中线的对应动脉充分吻合。在大多数情况下，它们可以被分开而不受惩罚，但有时它们是睾丸血液供应的辅助来源（图2.5）。相应的和伴随的静脉流入大隐静脉。下腹引流静脉经大隐静脉经隐静脉口进入股静脉或直接进入髂外静脉。静脉血最终从上腹部经胸内静脉或腋静脉流入锁骨下静脉。前腹壁血管供应的更精细的细节超出了本章的范围，但在整形和重建外科的组织转移中是至关重要的。（感兴趣的读者可以参考[3]。）图2.5腹部和腹股沟的血管系统是外科医生特别感兴趣的。幸运的是，所有的血管都可以自由吻合，所以手术不需要锁定在血管解剖上，除了阴部与耻骨上的脊髓血管吻合。注意不要解剖耻骨结节内侧的浅表组织，以免危及阴部吻合口和睾丸浅神经
前腹壁的皮神经呈节段性排列和分布，如在前胸壁。下五条肋间神经和肋下神经（第12条胸神经）在各自的肋间间隙内走行，斜穿过肋缘，进入前腹壁的神经血管平面（即内斜肌和腹横肌之间的平面）供应腹壁。当仍在肋间间隙时，每一个都发出一个外侧皮支，进入上覆的外斜肌的指窝；该支分为一条小的后神经，向后延伸，供应背阔肌上的皮肤；一条大的前神经，供应外斜肌和皮下组织及皮肤。肋间神经的主干在神经血管平面上继续向前，通过刺穿内斜腱膜的后板从后面进入直肌鞘。它通过腹直肌到达体表，腹直肌在从中线一厘米左右穿过前直肌鞘前供应（图2.6）。图2.6下腹由肋间神经分段供应。每一条神经都有一条外侧皮支，在皮下组织中形成前、后分支。局部麻醉时，阻断这些神经外侧皮支的前分支是很重要的腹壁神经的最尾端来自第一腰椎脊神经的腹支，它们是髂腹下神经和髂腹股沟神经。髂腹股沟神经通常是两个神经中较小的一个，尽管偶尔也可能是两个神经中较大的一个。很少髂腹股沟神经非常小，甚至可能缺失。髂腓神经前皮支从腹股沟浅环上方1～2cm的外斜肌腱膜发出，支配耻骨上区皮肤。髂腹股沟神经从其外侧末端进入腹股沟管（而不是通过腹股沟深环），并穿过通常位于精索（或子宫圆韧带）下外侧的管，通过腹股沟浅环向阴囊前1/3的皮肤（女性的外阴皮肤）和大腿内侧和耻骨上的一小部分皮肤（图2.7）供血，皮肤变浅。图2.7腹股沟区主要由第一腰神经的分支髂腹下神经和髂腹股沟神经支配。这些神经支配髂嵴（髂-腹下神经的外侧支）、耻骨上区（髂-胃神经的前支）、阴囊的前部和侧面以及大腿内侧上部（从腹股沟管出来后的髂腹股沟神经）生殖股神经起源于第一和第二腰脊神经腹侧支，完成前腹壁和腹股沟区的神经支配。起初，它通过腰大肌的实质向前和向下倾斜传递。它从肌肉中出来，穿过后壁腹膜后的前表面，向输尿管后方延伸。它从腹股沟深环以不同的距离分为生殖支和股支。生殖支是一种混合运动神经和感觉神经，在腹股沟深环处或其内侧进入腹股沟管。神经穿过腹股沟管后壁的横筋膜，或穿过深环，或分别位于深环内侧。神经穿过位于上方精索和下方腹股沟韧带之间的腹股沟管；当神经沿着管底（腹股沟韧带内翻下缘形成的沟）前进时，容易受到手术创伤。生殖支向睾丸间肌提供运动神经支配，向精索筋膜覆盖物（或女性子宫圆韧带覆盖物）提供感觉神经支配。它可以供应阴囊的皮肤。股动脉分支进入股动脉上方的股动脉鞘，在股三角上部提供一小块皮肤（图2.8）。阴囊后部三分之二由S2和S3经会阴和股后皮神经供应。在腹股沟疝的开放式修补术中，阴囊前皮供应经常中断（图2.9），这无疑是由于髂腹股沟神经损伤（意外或其他原因引起）。大腿前上外侧和前外侧的感觉神经供应来源于大腿外侧皮神经、生殖器股神经股支、髂腹股沟神经和生殖器股神经生殖支（图2.10）。这些神经的区域之间有重叠，它们的路径也显示出相当大的变化。股外侧皮神经起源于第二、三腰神经腹支。它从腰大肌外侧缘出来，通过腹股沟韧带外侧穿过大腿前部。然后，它可能位于缝匠肌的表面，或者可能穿过缝匠肌，然后变浅，供应大腿外侧的皮肤。腹部神经走行的变异性很大，神经与腹股沟深环之间的距离也不尽相同[5]。神经可斜穿过前腹壁至腹股沟韧带或髂骨腹侧，向前上棘走行。它位于髂腰肌筋膜和腹膜之间的脂肪组织中。图2.8生殖股神经来自L1和L2，支配股鞘及其上的皮肤。在局部麻醉下，股骨疝气在手术前应该封堵图2.9阴囊前部的皮肤由髂腹股沟神经L1和生殖股神经L1的生殖支供应。这些神经在疝修补术中常被破坏图2.10下腹部、腹股沟和大腿上部的神经。在腹股沟疝腹膜外手术中，股外侧皮神经和股外生殖神经的股支具有特殊的危险性图2.11股外侧皮神经与生殖股神经股支的变异解剖。当这两条神经到达大腿时，它们都非常靠近腹股沟韧带[4]所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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