导读：本案系一起“腹股沟疝术后并发肺栓塞”的医疗损害赔偿案。本例医疗纠纷中，患者入院体格检查提示其下肢静脉曲张，院方在术前诊断、告知、预防栓塞措施欠到位，存在过错，与患者发生肺栓塞后右上肢肌力下降、视力下降的损害后果之间有一定的因果关系。一、诊治概要患者，男，年生。年5月28日，患者因“发现右腹股沟肿块3年，不能回纳1天”入住A医院（医方）。入院查体：体温36.9°C，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压/54mmHg，腹部平坦，站立位时右腹股沟区可及一10cm×15cm椭圆形肿块，局部红肿，无压痛，不入阴囊，质软，无触痛，平卧位不能回纳入腹腔，透光试验（-）。下腹CT平扫提示：右侧斜疝，请结合临床。初步诊断：右侧腹股沟疝。入院后予查凝血功能+D-二聚体提示：凝血酶原时间16.6S，国际标准化比值1.40，D-二聚体（手工）0.1mg/L。5月30日，修正诊断：双侧腹股沟疝。6月1日，硬麻下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+网片修补+左侧腹股沟直疝高位结扎+网片修补”，术后诊断：右侧腹股沟斜疝，左侧腹股沟直疝。术后予抗感染、止血、补液等治疗。6月4日13时9分，患者突发呼之不应，面色苍白，大汗淋漓，大便失禁，鼻塞吸氧，后患者气促明显，感腹痛腹胀不适。予面罩吸氧，心电监护，开通静脉通路，多巴胺维持血压等。13时43分，患者床边测心率92次/min，血压80/34mmHg，氧饱和度测不出，予呼吸皮囊给氧，气管插管，CPR等。查血气分析提示血液PH酸碱度7.24，动脉血CO2分压27mmHg，动脉血O2分压85mmHg，血氧饱和度95%，CO2总量12mmol/L。查电解质及心肌酶谱提示：钾3.96mmol/L，氯99mmol/L，钠mmol/L，肌酸激酶同工酶阴性，肌红蛋白弱阳性，肌钙蛋白阴性。查血浆D-二聚体+凝血功能检查提示：凝血酶原时间15.7S，PT正常对照12S，凝血酶时间14.6S，D-二聚体（手工）7mg/L，国际标准化比值1.36，活化部分凝血活酶时间30.4S，纤维蛋白原4.65g/L。查B型钠尿肽18pg/ml。患者突发气促，氧合下降，颈静脉怒张，心电图可见SⅠQⅢTⅢ表现，考虑肺血管栓塞，有溶栓指征，考虑患者溶栓风险大，将随时可能出现脑出血导致脑疝甚至死亡，失血性休克，DIC等风险告知家属。后予mgrt-PA溶栓治疗。14时40分，患者转入ICU继续治疗。转入后予“深静脉置管术”，并予抗凝、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。6月9日，查肺部CTA提示右肺动脉分叉处不全性肺栓塞考虑，以右下肺动脉为重，两肺渗出性病灶，左侧胸腔积液，心影稍增大。腹部CT提示：右侧腹股沟术后上述改变，盆腔内血肿形成考虑，胆结石。查心超提示：左室舒张功能减退，双侧颈动脉及椎动脉超声未见明显异常，双侧下肢深静脉超声未见明显异常。治疗上继续予抗凝治疗。患者诉出现视力模糊，查体：神志清，四肢肌力正常，双眼结膜轻充血，瞳孔直径3mm，光反应灵敏，眼底大致见视盘界清色淡，血管走形可，未见明显出血。查头颅CT未见明显异常。6月10日，眼科会诊后考虑双眼视神经缺血病变可能。经治疗后患者于7月26日出院，出院诊断：右侧腹股沟斜疝，左侧腹股沟直疝，心肺复苏后，肺栓塞溶栓术后。
鉴定意见：
本次鉴定受医患双方共同委托，X省医学会医学鉴定办公室根据《X省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》有关规定和相关程序，于年12月23日做出鉴定结论：A医院在对该患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方应承担轻微责任。
二、争议焦点
1.患方陈述
医方在手术前准备期间，未对患者存在的双下肢静脉曲张、肺栓塞的风险进行评估及采取有效预防措施，术后在预防肺栓塞上处置不当，导致患者术后出现肺栓塞，虽经抢救，但留下严重后遗症，医疗行为存在过错，与患者目前病情存在因果关系，应承担责任。
2.医方陈述
对患者的诊断正确，手术方式合理，术前评估及术后处置得当。患者出现肺栓塞属于手术并发症，医方在抢救过程中符合规范。患者目前病情与医方诊疗过程无因果关系。
三、分析意见
根据患者入院时的主诉、查体及相关检查，A医院诊断“双侧腹股沟疝”正确，有手术指征，行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+网片修补+左侧腹股沟直疝高位结扎+网片修补”的手术方式选择合理，术中操作未见违规。术后第三天（6月4日）患者出现意识丧失，心率极缓慢，血压测不出，医方考虑为肺栓塞，予CPR及溶栓治疗，经治疗后患者病情缓解，医方的抢救措施合理、到位。
根据所提供的病历资料，患者入院体格检查提示其下肢静脉曲张，A医院在术前诊断、告知、预防栓塞措施欠到位，存在过错，与患者发生肺栓塞后右上肢肌力下降（Ⅳ级）、视力下降的损害后果之间有一定的因果关系。
本案例患者系高龄，且伴有双下肢大隐静脉曲张，是术后血栓形成的高危因素，患者目前的损害后果主要与其自身的疾病因素有关。专家组综合分析认为，医方应当承担轻微责任。
本案例患者双眼视力为HM，但现场体检过程中，患者能自行走向检查台，故专家组建议进一步检查视觉诱发电位，以确定视力损害程度。
四、防范建议
本案例存在三项医疗损害责任：一是医疗技术损害责任中的“诊断过失损害责任”和“组织过失损害责任”，二是医疗伦理损害责任中的“违反资讯告知损害责任”，具体防范要点如下：1第一点根据所提供的病历资料，患者入院体格检查提示其下肢静脉曲张，医方在术前诊断、告知、预防栓塞措施欠到位，存在一定缺陷。2第二点术后肺栓塞是手术患者术后一种严重并发症，近年来发病率逐渐升高。肺栓塞发病突然，病情凶险、进展快速，致死致残率较高，也是医疗纠纷常见诱因。对肺栓塞这类疾病，采取预防为主、早期干预的策略，具有极大的临床意义。医院要重视手术后VTE并发症的预防措施，包括对患者及家属的健康教育。在术后护理时，在条件许可情况下，鼓励患者多翻身、尽早下床活动等。还要组织医生护士进行围手术期VTE预防诊疗指南的学习及培训，使VTE预防及诊治规范、及时。
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