编译/赵哲维
▼解剖你还记得么？
腹股沟管是一个穿过腹壁的斜行管道，男孩的精索从腹部经此到达阴囊，女孩的子宫圆韧带从腹部经此到达大阴唇。它由腹外斜肌腱膜(腹股沟管的前壁)、腹横肌及腹横筋膜(腹股沟的后壁)形成。
腹股沟三角是腹后壁的一部分，以腹壁下血管、腹股沟韧带和腹直肌鞘为边界，此处尤其易发生腹股沟直疝。
腹股沟管外环由腹外斜肌在耻骨结节正外上方的裂隙构成。腹股沟管内环位于腹横筋膜，由腹横肌及腹内斜肌构成。
这段容易忘记的解剖结构，现在你清楚了么？
▼较高的发生率
由于婴儿的腹股沟管较短，并且垂直(而非斜行)通过腹壁，以致于外环几乎是直接位于内环的上方。这种解剖学排列使婴儿尤其存在形成腹股沟疝的风险。特别是对于早产儿，由于机械通气导致腹内压升高，也更容易出现腹股沟疝。
据文献报道，原发性腹股沟疝发生于1%-5%的全部新生儿和9%-11%的早产儿。在低出生体重和极低出生体重婴儿中，腹股沟疝的发生率随出生体重的降低而升高。出生体重为-g时，腹股沟疝的发病率更是高达30%-42%。
男孩腹股沟疝的发病率是女孩的3-4倍，且均为右侧好发，这可能与男性右侧睾丸下降较晚且鞘状突闭锁较晚有关。
▼直疝和斜疝
腹股沟斜疝(儿童中最常见类型)经过腹壁下血管外侧通过腹股沟管疝出。
腹股沟直疝则经腹壁下血管内侧及下方而并不通过腹股沟管。腹股沟直疝在儿童中少见，通常见于腹股沟斜疝修补术后。
▼典型症状
腹股沟疝患儿最突出的临床特征就是腹股沟肿块，分为间歇性(可复性)肿块或嵌顿性肿块。
1.无肿块：部分有间歇性腹股沟区隆起史的腹股沟疝患儿，只有在腹内压升高(如用力或哭泣)时被注意到，可自行复位。这种患儿通常无症状，在查体时，也无法触及腹股沟肿块。有时即使增加腹内压也难以引出。
对于这类患者，查体有一种表现叫“丝绸征”，是一种可触及的柔滑增厚条索的感觉，即有时在耻骨结节水平将一根手指置于平行腹股沟管并将其从一侧揉向另一侧时可触及的感觉。
2.可复性肿块：这类患儿常因出现不能自行复位的腹股沟肿块而寻求医疗处理。腹股沟肿块可进入阴囊。
3.嵌顿性肿块：此类患儿最常见的表现是易激惹和哭闹。根据嵌顿持续时间以及是否已发生肠梗阻，可能会出现呕吐和腹胀。
对嵌顿性腹股沟疝儿童的体格检查通常具有诊断意义。如在腹股沟触诊时可触及坚实、孤立的腹股沟肿块，其可延伸至阴囊或大阴唇。肿块通常有压痛且常被其上覆皮肤红斑和水肿包围。由于对精索的压力导致的静脉淤血，睾丸可能呈深蓝色。
总的来说，大多数腹股沟疝儿童有极轻微的症状，诊断通常也比较容易。
▼常见的并发症
1.绞窄性疝所导致的肠梗死是腹股沟疝最严重的并发症。梗死可能发生在嵌顿后2小时内。尽管嵌顿性疝很常见(尤其在小婴儿中)，但大部分时候都不需要行肠切除术。
2.嵌顿性腹股沟疝可损害睾丸的血供，从而导致睾丸缺血性坏死和萎缩。随着精子凝集抗体的产生，男孩出现腹股沟疝时亦可出现输精管损伤。
3.在发生腹股沟嵌顿性疝的女孩中，卵巢扭转(而非直接压迫)损害卵巢血供。因为在等候择期腹股沟疝修补术时，难复性卵巢可发生扭转，一些外科医生推荐对此类患者立即行疝复位与修补术。
4.在腹股沟疝修补术后存在疝复发的风险，复发率高达6%，并且可以在初次修补后的不同时间发生。
▼处理的方法
腹股沟疝的根治性治疗方法是手术修补。嵌顿性疝必须尽快复位以防疝囊内容物发生绞窄。
1.无肿块、可复性肿块：对于此类患儿，如果可靠的间歇性腹股沟肿胀史或可复性腹股沟肿块，则是转诊至外科医生的指征。虽然不用急诊手术，但是一旦确立诊断，仍应尽快行修补术以避免发生并发症，如嵌顿。据报道，多达13%的患儿在等待择期修补术时出现嵌顿性疝，其中多数患儿不到1岁。在等待手术评估时，记得告知看护人嵌顿性疝的症状和体征并提供寻求医疗救治的指征。
2.嵌顿性腹股沟疝：嵌顿性腹股沟疝必须紧急复位，可通过手法或手术复位。一旦确诊，由于可能需要行紧诊手术以复位疝，故患儿应禁食。
3.女性腹股沟肿块：女性腹股沟疝是由Nuck憩室的存留所致，疝内容物包含卵巢悬韧带。有相当数量的此类型疝也包含卵巢和/或输卵管。在极少数的情况下，甚至子宫也可以出现在疝中。
由于生殖器官出现在疝囊内的可能性很大，临床医生应该尝试轻柔复位，如果复位不成功时则进行超声检查。对于疑似卵巢嵌顿的患者，或有难复性腹股沟肿块的女孩，对疝囊进行超声检查还有助于在行修补术前识别疝内容物。如果超声检查提示疝囊内无生殖器官，则适合进一步尝试复位。
▼手法复位很重要
除非患儿病情极度危重和存在腹膜炎、肠梗阻或肠坏疽引发中毒的征象，否则均应尝试行手法复位。对患者行手法复位的成功率高达95%-%。因为有研究发现，成功手法复位后行择期修补术的并发症发病率低于急诊手术复位。
对于少部分手法复位不成功的病例，必须进行疝复位手术，一般也同时行一期疝修补术。
▼手术修补时机有争议
尽管有标准的修补方法，但修补手术的最佳时机仍有争议。
一方面，在嵌顿性疝手法复位成功后立即行修补手术可消除再次嵌顿的风险。然而，如果立即行修补术，不但在修补上存在技术困难，而且增加了出现直疝这一并发症的风险。此外，嵌顿后引起的组织肿胀可造成解剖标志失真，难以辨别是否合并直疝。另一方面，推迟根治性疝修补术可带来再次嵌顿的风险。
一般来说，为了最大程度降低复发风险，根治性疝修补术应在手法复位后5日内(早产儿在2日内)进行。
▼早产儿怎么办？
出生体重低于g的早产儿中大约1/3有腹股沟疝。只要这些患儿的疝为可复性的，则可以在新生儿重症监护室内进行观察。一旦患儿体重超过-g，就可在转出重症监护室前行疝修补术。
资料来源
1.王亮.儿童腹股沟疝的治疗.中华疝和腹壁外科杂志.,Vol3,No.1.
2.J.Rosenberg.Pediatricinguinalherniarepair—acriticalappraisal.Hernia()12:–.
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