诗曰
元曲.天净沙
古有七步成诗
疝有七步技法
匠心远行天涯
善之天下
崇德四海为家
首先，从以往的教课书观点来看，直疝的是不进入阴囊的。
这一观点，好像已经在头脑里生根了。
我们以来的教科书对斜疝与直疝相鉴别都会这样描述，“斜疝疝囊可进入阴囊，而直疝不进入阴囊”[1]。但在医疗实践中，小编和他的同事，以至教授都确确实实见到了腹股沟直疝进入阴囊的病例。
现在是有图有真像的年代，先让我们来看看下面这张照片。
（这是一位50多岁的男性，巨大的右则腹股沟疝进入阴囊。10多年前曾因阑尾炎腹膜炎手术。右下腹旁正中可见手术疤痕。）
（上图，巨大的右腹股沟疝进入右侧阴囊）
以七步君这样老司机的经历，曾亲眼见过多例手术中证实的巨大直疝疝囊进入阴囊。
现在可以肯定的是，直疝是可以进入阴囊的。
问题是，直疝是如何进入阴囊？或者说，为什么，一般情况下，直疝并不进入阴囊？（这是需要大开脑洞的问题吗？）
（上图，术中显示右腹壁下血管，证实为一直疝）
的确，一般情况下，直疝并不进入阴囊。且看七步君和小编的以下分析：
从解剖学上看，斜疝是从内环口进入腹股沟管，从内环口开始，疝囊即紧贴着精索向下行，注意，斜疝的疝囊是走在精索的上方或内上方，且被一层精索内筋膜将疝囊包在一起，向下沿精索血管下行，一路上，没有什么受阻，如果走出外环口后，就可进入阴囊。
七步君和小编从更致细的层面上来分析，斜疝疝囊进入内环后，与精索一起都被一称为“精索内筋膜’的结构所包裹，精索内筋膜’其实就是胚胎时睾丸在穿过腹壁过程中形成的，是一层腹横筋膜。在精索内筋膜内。疝囊没有什么物质或粘连的机制阻碍其向下进入阴囊，如下图。
（上图，斜疝疝囊被精索内筋膜包裹，直疝是腹横筋膜）
而直疝不同，直疝是从直疝三角疝出的。
在直疝疝囊前面有腹膜前脂肪层和腹横筋膜阻挡，当腹横筋膜的结构被拉伸或破坏就临床上就见到了直疝，其实，直疝与精索没有直接的联系。
直疝向前突出时，受到腹外斜肌腱膜的限制。
陈双教授曾多次强调，在腹股沟区域，腹外斜股腱膜是较为强硬的结构，一般不易被疝囊的冲击而破损。所以在重力的作用下直疝的疝囊会向下发展。向下会靠近外环口。
腹外斜股腱膜较为薄弱的地方是外环口。陈双教授的团队研究发现[2]：精索在经过由腹外斜肌腱膜所包绕形成的外环口处，提睾肌与外环口存在致密粘连，称之为精索在外环处的固定装制。或也称之为精索在外环口的固定机制。正是由于此种机制，直疝一般不易突破外环口而被限制在腹股沟盒内。换句话说，直疝若进入阴囊一定是破坏了腹外斜股腱膜在外环口的固定机制。
可以这样的理解，当外环口的固定机制完整时，直疝不会进入阴囊。
七步君小编再从具体的临床病例分析，不难发现凡可以进入阴囊的直疝必须满足以下条件：
1、病程较长，这种进入阴囊的直疝绝非是刚发病的病人或发病1年左右的病人；
2、外环口较为宽大；
3、疝囊巨大。
其实，这三个条件，病程长；外环口宽大；疝囊巨大都是相辅相承，互为影响的因素。
从临床角度出发，在术前鉴别斜疝与直疝是否进入阴囊并没有太多的意义。对于腹股沟的巨大疝，外科医生主要需要考虑的是何种手术安更全，何种修补更可靠。
就“直疝疝囊进入阴囊原因”这一话题，就腹股沟疝而言，虽不算复杂，但就是这样看来并不复杂的病，我们并非真的搞清楚、弄明白。疝的问题表面上看都是小问题，但从小处着眼，小题大作，才是科学的方法。你说呢？
关于腹股沟疝仍有在很多方面还需要我们去认真的思考和研究。例如为什么斜疝的疝囊永远都走在精索血管的上方，而不会走行在其下方？
欢迎更多的外科医生积极参与疝有关的讨论。
（任何问题请在下面留言）
参考文献
1刘景丰腹外疝//陈孝平外科学（上册）2版北京，人民卫生出版社P
2.江志鹏，杨斌，李英儒，等.腹股沟管的解剖学观察[J].中国实用外科杂志,,34(1):90-92
3.吕泽坚等疝囊进入阴囊的腹股沟直疝二例及原因分析中华外科杂志，52（4）：
4.陈双等，直疝进入阴囊（学术争鸣与讨论）中华外科杂志，52（4）：
本回书着落到此，赠人玫瑰，手有余香。
欢迎留言，参与讨论。
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