切口疝的分类
不同的评分被提出分类腹疝，分类对于更好地理解手术报告、数据库和试验是重要的。EHS公布了一个易于使用和理解的原发性和切口疝的综合分类[5]。它定义了缺陷的本地化（如果它是反复出现或否），以及缺陷的大小，如表25.1所示。除了EHS分类外，Rosen等人根据SSI（外科部位感染）发生的可能性提出了分级评分[6]。该方法基于CDC伤口分类，但仅提出三级评分，1级无危险因素，2级合并症患者，3级污染病例。保守管理
腹疝并发症的低风险，如绞合和/或肠梗阻，加强了无症状患者的非手术治疗。评估合并症和术后风险是该决策过程中的关键。Walos等人观察了一小组患者24个月的情况，在这段时间段内，对生活质量没有影响，在此期间仅发生一次绞窄[7]。一个前瞻性队列名患者（例切口疝和例伞形/腹上疝）表明，主动监测是治疗前腹壁疝的安全策略[8]。手术前准备
患者的术前状况对腹侧修复的手术效果有很大影响。分析了几种风险因素，预优化是取得最佳效果的关键步骤。应解决可修改的风险因素。肥胖
肥胖是SSI的第一位可修改风险因素预测[9]。没有神奇的BMI截止值。有些组对体重指数超过35的患者不进行选择性腹侧修复；其他组则更自由，BMI为40作为切断。《国际内疝学会腹疝治疗指南》指出，体重指数超过30会增加较大缺陷和复发的风险[10]。术前应实施减肥策略，以治疗选择性切口疝。自我饮食和锻炼失败率很高。应该咨询一位医学减肥专家，但通常只有在积极性很强的患者才会取得好的结果。减肥手术是一种选择，袖套式胃切除术是选择的手术方式，一旦传统的胃旁路手术需要小肠操作，这就需要疝内容物的操作。疝缺损及内容管理是减肥手术中的关键。如有可能，不应触及内容和缺陷。如果需要内容物操作，则左开的缺陷可能导致小肠梗阻。原发性缺损闭合可防止这种并发症，但当不可行时，可以将网膜贴片缝合到缺损边缘，以避免出现新的肠嵌顿。一旦体重稳定，通常在6个月后，应进行明确的疝修补。糖尿病控制
血糖水平可显著影响伤口愈合，一旦高血糖导致伤口愈合的几次改变，胶原糖基化，这种胶原对酶降解和重构具有抵抗力，从而降低瘢痕的强度，减少肉芽组织，真皮成纤维细胞减少，WBC功能改变（趋化性，氧化破裂，吞噬作用）。血红蛋白A1c水平与SSI相关。HA1c高于8与心胸外科SSI发生率的两倍相关[11]。术前应严格控制糖尿病和葡萄糖/HA1c水平。吸烟
塔巴科仍然是一家全球规模巨大的企业，全球市场超过亿美元，年增长率约4%，每年生产5万亿支以上的香烟。吸烟会导致伤口愈合异常，中性粒细胞血计数减少，胶原蛋白代谢改变，维生素C水平降低[12]。烟草使用是腹侧修复伤口感染的重要独立预测因子[13]。禁欲部分逆转了效果，手术前至少4-6周应要求禁欲。尼古丁血液检查应在手术前一周进行，以证明戒断。预防感染
用莫匹罗星/洗必泰对MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）脱色显示金黄色葡萄球菌的SSI降低，在筛选后可以普遍替代，这种方法似乎更具成本效益[14]。一项比较人工切口疝修补术中使用抗生素前体和不使用抗生素的随机试验从未进行过。然而，大多数外科医师认为术前给予全身剂量的抗生素是最好的做法。当与第二剂抗生素联合使用时，即使在没有污染的清洁手术中，伤口感染也会显著减少[15]。如果有其他危险因素，如糖尿病、肥胖和先前的伤口感染，抗生素预防的必要性已成为当务之急。营养
术前的营养状况对任何大手术都是非常重要的，腹侧修复也不应有所不同。术前白蛋白是所有手术风险的最佳预测指标[16]。除了足够的营养，精氨酸补充似乎可以降低整体感染率和择期手术的住院时间，并且可以在手术前给予5-7天的时间[17]。域丢失
域丢失的定义一直很主观，没有可靠的标准发表。在巨大而明显的病例中，作出诊断并不困难，但在一些较小的病例中，就不那么容易了。通过CT扫描计算疝囊和腹腔的容积，可以得出这两个变量之间的比率，当达到25%以上时，就可以诊断为领域丢失，如Tanaka等人所述[18]。气腹辅助巨大疝的外科治疗
巨大切口疝的治疗常因肥胖、疝内粘连和腹腔容积收缩而受到影响。疝内容物已失去“控制权”。Moreno在年最初建议在尝试彻底修补巨大疝之前使用气腹。该技术的优点是：?拉伸腹壁，形成一个更大的空腔，可以替换疝内容物?减少肠系膜、网膜和疝囊内脏的水肿，减少肿块?拉伸疝囊导致粘连延长，使剥离和复位更容易[20]?膈膜张力增加，允许术前呼吸和循环适应膈膜的升高[21]这项技术在过去几十年中不断发展，最近，一种更简单的技术——通过Veress针在左侧疑病症中插入双腔腹腔内导管——得到了推广[22]。在一段时间内或平均9.3天内，每天使用环境空气的不饱和。根据患者的舒适度，总共需要吸入到毫升的空气。达到的最大腹内压应不超过15毫米汞柱（用血压计测量）。成功的疝气修补术是随后可能在大多数病人。实际上，病人在气腹诱导后2周左右就可以进行手术了，终点是由腹壁的张力来判断的，腹壁的张力感觉应该像鼓一样紧，尤其是腹壁。如果可能的话，应在这个阶段对患者进行手术，大部分剥离应在疝囊未打开和扩张的情况下进行。当这个解剖完成后，穿刺囊可以很容易地减少内容物，松弛的巴黎人将有助于修复。空气只是慢慢地从腹腔吸收，通常在最初的2或3天后，吸收减少到无关紧要的程度。气腹的禁忌症包括腹壁脓毒症，既往心肺失代偿，以及怀疑疝内容物被勒死。并发症，这是非常罕见的，包括内脏穿刺，血肿，和栓塞的风险，进入一个坚实的器官，如果肝脏或脾脏是针前吹气。纵隔和腹膜后外科肺气肿是罕见的并发症。预防性抗凝治疗DVT和呼吸理疗是避免并发症的关键，应常规进行。肉毒杆菌注射液
Ibarra等人已经证明，肉毒毒素注射是一种潜在的术前手段，可以抵消腹壁张力，减少疝气大小，并在最终手术期间促进筋膜闭合[23]。最近的一项荟萃分析显示，疝气宽度显著缩小（近6厘米），腹壁外侧肌肉长度增加（超过3厘米），显示了特别是在复杂腹壁疝气治疗中的潜在用途[24]。这些出色的结果得到了其他系统性综述的证实，这些系统性综述证明了肉毒毒素治疗腹壁缺损的良好效果[25]。开放式修复的原则
应遵循以下原则：1.在放置假体网片之前，应尽可能重建正常解剖结构。对于中线疝，这意味着必须重建白线；对于更多的外侧疝，应尽可能地逐层闭合。单纯使用缝线修补切口疝与至少高达43%的复发率相关[26]。2.只有肌腱/腱膜/筋膜结构应结合在一起。原位修补缺损，但腱膜缺损没有充分操作和并置，复发率为%[27]。3.缝合材料必须保持足够长的强度，以保持组织并置，并允许组织发生良好的愈合。建议使用可缓慢吸收的缝合材料。4.缝合材料的长度与伤口的几何形状及其愈合有关。使用间隔不超过0.5–1.0cm的咬合，缝合线长度与伤口长度的比率应为4:1，且不超过5:1[28，29]。其他筋膜缺损也应同样闭合。5.切口疝的修补不可避免地需要将内脏放回腹腔，导致腹内压升高。重要的是尽量减少这种情况。6.必须注意防止因动力性肠梗阻引起的腹胀，这将导致修补缝线承受额外压力。因此，应尽量减少对内脏的处理。7.术后咳嗽会对缝合线造成额外的不必要的压力。因此，必须避免肺衰竭、肺部感染和肺水肿。8.修复必须无菌进行；接种细菌、创伤组织和血肿不应是这些伤口的特征。把这八点放在一起，适当的手术准备包括降低随后感染风险的措施：所有皮肤损伤和糜烂应在手术前得到解决，肺功能应得到优化。在适当的患者中，建议使用带假体加固的修复术进行精心计划的程序[30]。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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